鼻息肉患者鼻腔黏膜TSLP表达对术后鼻黏膜修复的影响

孟庆翔，梁 勇，张 威，李 鹏，梁彦笑，谢景华

(1南方医科大学附属南方医院，广州510515;2广州市第一人民医院)

鼻息肉是发生在鼻腔黏膜的、以组织细胞间高度水肿为特征的炎症反应性疾病，是耳鼻喉常见病。鼻内镜下鼻腔鼻窦手术+围手术期的综合治疗是目前国内外鼻息肉临床治疗的基本策略，但其临床疗效并不满意，仍有20%～30%的患者出现术后复发［1，2］。研究证实，多种炎症细胞及因子参与了鼻息肉的病理生理过程。胸腺基质淋巴细胞生成素(TSLP)属于IL-7细胞因子，主要由上皮细胞表达，是作为机体屏障的上皮细胞应对外界各种刺激下产生的一种保护性的细胞因子，具有促进B细胞分化、发育和T细胞增殖的作用［3］。最新研究发现，TSLP不仅在TH2型免疫反应的启动中发挥重要作用，负责调控TH2免疫反应的启动和维持，还对呼吸道黏膜的修复有重要影响［4］。2012年1～12月，我们观察了115例鼻息肉患者TSLP表达水平对术后黏膜修复的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 115例鼻息肉患者，男63例，女52例，年龄21～65岁，平均35.5岁。所有患者均经病理检查确诊为鼻息肉。排除标准:①上颌窦后鼻孔息肉;②鼻腔出血坏死性息肉;③鼻息肉伴其他类型鼻腔鼻窦肿瘤;④伴有全身其他免疫系统疾病;⑤鼻息肉术后不能坚持定期接受鼻内镜检查。本研究获得医院伦理委员批准，患者均签署知情同意书。

1.2 手术方法 所有患者入院后接受常规鼻内镜鼻息肉手术。具体根据患者术前鼻窦CT检查提示，采用Messerklinger方法，使用鼻息肉切割吸引器及鼻内镜手术器械，由前向后逐步开放受累及的鼻窦，清除术腔息肉组织，术中注意保护正常鼻黏膜。

1.3 鼻黏膜TSLP表达检测 术中采用鼻黏膜咬切钳取术腔残存黏膜标本，行常规HE染色及免疫组化染色(SP法)。TSLP阳性结果为胞膜或胞质内出现棕褐色颗粒或棕褐色染色。高倍镜下观察，切片无着色记为0分，浅褐色记为1分，褐色为2分，深褐色为3分。阳性细胞百分率＜10%计0分，10%～50%计1分，50%～75%计2分，75%以上计3分。两者相加为综合染色强度评分。0～1分为阴性(-)，2分为弱阳性(+)，3～4分为阳性(++)，5～6分为强阳性(+++)，其中-和+视为低表达，++和+++视为高表达。

1.4 术后处理及鼻黏膜修复情况评价 术后2 d拔出鼻腔填塞物，术后3 d起每天生理盐水鼻腔冲洗1次/d，持续1个月。术后3 d起予鼻用糖皮质激素(糠酸莫米松)喷鼻，持续3个月。治疗结束评价鼻腔黏膜上皮化情况;行鼻内镜检查采用Lund-Kennedy评分法［5］评价术腔黏膜恢复情况，每侧鼻腔满分10分，单侧鼻腔手术直接计分，双侧鼻腔手术取两侧评分的均值。

1.5 统计学方法 采用SPSS19.0统计软件。计数资料比较采用χ2检验及Fisher精确概率法，等级资料比较采用非参数检验Frideman检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

鼻黏膜TSLP高表达者23例(20%)，低表达者92例(80%)。术后3个月鼻腔黏膜上皮化或部分上皮化为81例(70.34%)，其中TSLP高表达4例，TSLP低表达77例;鼻腔黏膜未出现上皮化迹象34例(29.57%)，其中 TSLP高表达19例，TSLP低表达15例，P＜0.05。术后3个月TSLP高表达者鼻腔黏膜 Lund-Kennedy评分为(5.610±0.213)分，TSLP 低表达者为(1.600 ±0.143)分，P ＜0.05。

3 讨论

鼻息肉是耳鼻喉常见病，但其发病机制尚未阐明。其基本病理改变是鼻黏膜的慢性炎症反应，表现为细胞组织间高度水肿，伴大量炎症细胞的浸润。20%左右鼻息肉术后出现复发。鼻息肉术后，以术腔残存黏膜为基础的鼻黏膜修复过程按照时间顺序大体包括三个阶段［6］:痂皮的形成和脱落阶段、黏膜水肿和囊泡形成阶段、黏膜上皮化阶段。其中术腔黏膜的上皮化阶段被认为是黏膜早期修复过程的结束。黏膜上皮修复良好表现为术腔黏膜上皮化;黏膜修复不良表现为术腔黏膜大量囊泡形成，并最终导致复发。

TSLP是最新发现的一种重要的细胞因子，其主要在呼吸道黏膜上皮细胞等机体屏障部位的上皮细胞表达，是机体应对外界环境刺激的一种保护性反应。研究发现，TSLP能够通过极化人树突状细胞诱导初始T细胞向TH2细胞分化;TSLP还能与TCR刺激相结合，能直接作用于初始CD+4T细胞，通过诱导IL-4基因转录实现促进 TH2分化的作用［7～9］。临床研究发现，变应性鼻炎患者鼻腔黏膜TSLP表达明显升高，TSLP的表达与病情的严重程度及嗜酸性粒细胞细胞的数量相关，且变应性鼻炎患者鼻黏膜表达TSLP的细胞数量明显高于非变应性鼻炎患者［10］。TSLP不仅能启动和维持呼吸道黏膜的TH2型炎症反应，还在调控黏膜修复方面发挥重要作用［4］。有研究发现，降低小鼠TSLP在呼吸道黏膜的表达水平能减少终末支气管周围胶原蛋白的沉积，抑制杯状细胞化生和黏液过量产生，有助于受损黏膜的修复。因此TSLP一方面可以作为启动和维持鼻腔黏膜TH2型炎症反应的重要细胞因子，引起鼻黏膜局部TH2型免疫反应，加重鼻黏膜的水肿和炎症细胞及因子的浸润;另一方面TSLP高表达也可引起呼吸道上皮杯状细胞化生，增加黏液的分泌。由此提示TSLP在鼻黏膜的表达水平是影响鼻息肉术后黏膜修复的重要因素。

Lund-Kennedy评分是目前临床广泛使用的用来评价鼻息肉术后鼻腔黏膜早期修复情况的指标，具有良好的重复性和可操作性。本研究结果显示，鼻息肉术后3个月，鼻腔黏膜TSLP高表达者术腔黏膜修复差，仅有少部分呈现黏膜上皮化现象，Lund-Kennedy评分较高;而TSLP低表达术腔黏膜修复良好，大部分病例开始或者已经完成黏膜上皮化修复，Lund-Kennedy评分较低。目前对鼻息肉术后黏膜修复及其影响因素的研究报道不多。田从哲等［11］对鼻息肉组织中IL-8的表达进行了观察，其认为IL-8高表达是影响鼻息肉发生及发展的重要因素。陈军等［12］对鼻息肉术后囊泡上皮细胞的研究发现，全反式维甲酸能抑制鼻息肉术后囊泡上皮细胞的增殖活性，下调上皮细胞FasL的表达，诱导囊泡上皮细胞凋亡。部分学者认为变态反应性因素可能是影响鼻息肉术后黏膜修复和鼻息肉术后复发的重要因素［13］。Bernstein 等［14］研究证实如果鼻息肉患者合并特应性IgE介导的变应性疾病，可增加病情的严重性和复杂性。潘杰等［15］研究认为，鼻息肉组织中VEGF、蛋白激酶G、嗜酸性粒细胞趋化因子表达增强，从而增强嗜酸性粒细胞的浸润，抑制嗜酸性粒细胞凋亡而在鼻息肉的发生发展中发挥重要作用。但变态反应性因素在鼻息肉发生发展中的作用尚有争议［11，12，15］;因为研究发现，变应性鼻炎患者鼻息肉的发病率并未不高于非变应性鼻炎者;结合此前有关TSLP的研究结论，本研究分析，鼻腔黏膜TSLP高表达一方面可作为启动和维持鼻腔黏膜TH2型炎症反应的重要细胞因子，引起鼻黏膜局部TH2型免疫反应，加重鼻黏膜的水肿和炎症细胞及因子浸润;另一方面，也可引起呼吸道上皮杯状细胞的化生，增加黏液的分泌，从而影响术腔黏膜修复。提示TSLP在鼻黏膜的表达水平是影响鼻息肉术后黏膜修复的重要因素。

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