胸腔镜辅助漏斗胸矫形术治疗先天性漏斗胸32例临床分析

2014-04-05 17:57杨彦龙方忠民李锐雄朱天翔马陈声
山东医药 2014年5期
关键词:胸廓矫形胸骨

杨彦龙,蓝 斌,方忠民,李锐雄,朱天翔,马陈声

(汕头市中心医院,广东汕头515031)

漏斗胸是最常见的胸壁畸形,手术是其惟一的治疗方法[1]。2008年6月~2012年10月,我院在胸腔镜辅助下行漏斗胸矫形手术(Nuss术)治疗先天性漏斗胸患者32例,取得较好疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 32例患者中,男24例、女8例,年龄4~22(8.25±3.10)岁,X 线胸片、CT及心脏彩超检查均见前胸壁凹陷呈明显漏斗状,深吸气时加重;其中基本对称型20例,不对称型12例。CT扫描示 Haller指数2.8 ~8.0(5.25 ±3.10)。合并心律不齐、心室肥厚和右室流出道狭小9例。

1.2 手术方法 患者取仰卧位,采用软尺测量其胸骨凹陷最低点平面两侧腋中线之间的距离,减去2 cm为矫形钢板长度,依据胸廓弧度用特制器械将矫形钢板塑形,标记胸骨凹陷最低点两侧肋间隙为预定钢板穿过位置。在同一平面两侧腋中线取直切口约2 cm,切开皮肤,逐层切至肋骨表面,在深筋膜下由外向内横向钝性分离隧道直至预定肋间隙处;从右切口下方置入胸腔镜,在胸腔镜监视下从预定肋间隙将特制穿刺器穿入胸腔,通过凹陷的胸骨后在左侧预定肋间隙穿出,经深筋膜下隧道自左侧切口穿出;连接引导绳,退出穿刺器,将引导绳与矫形钢板妥善固定,在胸腔镜监视下顺引导绳,矫形钢板弓形向下穿过深筋膜下隧道旋转180°,使其弓形向上撑于胸骨后方。通过胸腔镜观察双侧胸腔无活动性出血、肺与心脏无损伤后退出腔镜并膨肺排气;在矫形钢板单或双侧插入固定器,并以钢丝固定,将固定器两端包埋于胸壁肌肉、深筋膜下方。术中通过右胸切口放置矫形钢板1根28例,2根4例;固定器放置在右侧22例,两侧10例。术后均未放置胸腔引流管。术后常规置镇痛泵,保持平卧1 d后鼓励患者下床活动。术后1周出院,定期随访;3个月内避免侧卧及剧烈活动,术后2~3年视情况再次手术取出矫形钢板。

疗效判断标准:参考于浩等[2]报道的4项手术疗效判断指标,即胸骨X线片改变,胸廓外观效果,患者和家属的满意度,胸廓的饱满度、伸展性和弹性。符合以上4项为优,3项为良,2项为中,0~1项为差。

2 结果

本组32例均顺利完成手术,平均手术时间55 min,术中出血量1.8 ~12.0 mL,常规留置镇痛泵 3 d。术后平均住院时间7 d,优29例、良3例;并发切口感染1例,经对症治疗痊愈。术后随访1~5年,患者活动正常、钢板无移位,发育正常、胸廓外形满意。32例中,已取出矫形钢板10例,其中1例因反复右侧切口感染、钢板外露,于术后1.5年取出钢板;1例前胸壁轻度下陷,患者及家属对此接受,未再次手术;其余均在术后2.5年后取出钢板,效果均好。

3 讨论

胸骨翻转术曾是漏斗胸的经典治疗术式,但其创伤大、出血多、恢复慢。1944年Ravitch首创胸骨上举术治疗漏斗胸,其术式虽有一定改良,但手术难度较大、固定不牢靠,术后前胸壁留有较大疤痕[3]。1998年Nuss等[1]首次采用Nuss术治疗漏斗胸,因其术式具有创伤小、效果好、美容等优点,被全世界的外科医师所接受。

3.1 漏斗胸的术前评估 胸廓凹陷程度通常用CT扫描的Haler指数描述,分为轻、中、重度,肺功能损伤程度取决于胸廓凹陷深度[4];随着胸廓畸形增加,心脏受压旋转移位程度逐渐加重,心脏旋转角度(胸椎体前缘至心尖连线与胸矢状线的夹角)随着胸廓畸形的严重程度而增加,产生类似左房肥大的心电图表现[5]。此外,因青少年漏斗胸患者心理体验多为负性情绪,故应重视其心理干预,以提高手术耐受性及其生存质量。

3.2 手术指征 据Nuss等[1]报道,采用Nuss术治疗漏斗胸的手术指征包括以下3或3个以上标准:①手术年龄>3岁;②漏斗胸畸形明显,Haller指数>3.25;③肺活量降低,易患上呼吸道感染,剧烈活动时耐受性降低;④心脏受压移位,心电图示心肌损害;⑤患儿不能忍受外观畸形,家长强烈要求手术。近年来,随着手术器械、手术技术的不断进步,其手术指征有所放宽。在手术年龄上,理论上讲年龄越小、胸廓弹性越大、矫形效果越满意,且小儿疼痛不敏感,可减少术后因疼痛造成脊柱侧弯等新的畸形;而年龄偏大者因胸廓已稳定,其心、肺功能受损已经形成,故手术难度增大。但年龄小的患儿胸廓生长速度较快,钢板的存在一定程度上限制了其胸廓生长;此外,自主意识较差者易发生跌倒,使钢板移位。Mao等[6,7]研究认为,漏斗胸治疗的手术年龄一般为5岁后,越早越好;超过18岁者行手术时要慎重,应考虑其手术必要性及手术难度。随着技术的不断改进,越来越多的成年漏斗胸患者也可行手术治疗,并取得满意疗效。

对称性漏斗胸是Nuss术的最好适应证;极重度漏斗胸由于心脏受压甚至变形,术中易损伤心脏出现致命性并发症,故手术需慎重;成人非对称性漏斗胸或局部凹陷明显的漏斗胸手术效果欠佳。Park等[8]采用改良Nuss术治疗322例不对称性漏斗胸患者,取得满意疗效。对于复发性漏斗胸,如胸骨凹陷严重致患者活动后明显胸闷、气短、心慌,且其因胸骨凹陷畸形产生严重心理阴影时,也可考虑行2次手术,尤其是儿童患者。因成年复发性漏斗胸患者体质量大、肋软骨骨化重,需要更大的支撑力才可达到满意效果,故对此类患者需使用具有更高支撑强度的支撑板[9~11]。

国内外研究显示,对合并心、胸疾病的先天性漏斗胸患者,同期处理心、肺疾病及漏斗胸并不增加其手术并发症,且可避免分次手术麻醉、手术部位粘连、医疗费用增加等问题,更好地改善其心、肺功能[12]。石卓等[13]采用双微创技术同期处理先天性心脏病与漏斗胸患者6例,手术效果满意。

3.3 手术方式 Nuss术最初切口在前胸壁,为了美观及微创,手术切口向两侧胸壁转移,目前大部分切口取两侧腋中线或腋后线。为降低盲穿的危险,术中用胸腔镜成为Nuss术的常规技术。有研究显示,与胸腔内入路比较,胸膜外入路具有并发症少、恢复快、胸膜腔完整等优点,只要充分掌握胸廓的解剖特点,手术操作细致得当,非胸腔镜辅助同样可达到良好的疗效[14]。于浩等[2]采用后置入胸腔镜辅助Nuss术矫治漏斗胸患者191例,认为施术者在掌握一定方法的前提下行非胸腔镜Nuss术安全可行,但以后置入胸腔镜辅助Nuss术更安全、可靠,因其能及时发现和处理非胸腔镜Nuss术造成的损伤。Park等[15]采用个体化矫形钢板治疗不对称性漏斗胸,取得较好效果。目前,有许多改良方法用于复杂漏斗胸的治疗,包括增加钢板数量、改变矫形钢板形状(如单峰、双峰、不对称塑性等)、置入钢板时选择合适的入出路、将钢板从上下肋间斜行置入、自左向右置入钢板、双侧胸腔镜监视、剑突下辅助小切口、切除部分胸骨及肋骨等。

3.4 术后并发症 Nuss术后近期并发症主要为气胸、疼痛、皮下气肿、支架歪斜或移位、心包积液、胸腔积液等,远期并发症主要为钢板移位及漏斗胸复发。Cmitoru等[16]回顾性分析303例接受Nuss术治疗的患者,其钢板固定时间平均2.3年,71例已取出钢板,其中23例取出时间大于5年;术后随访71例,其中优51 例(71.8%),良 14 例(19.7%),复发6 例(8.5%)。

总之,Nuss术具有创伤小、疗效肯定、美观等优点,成为广大漏斗胸患者及临床医生的选择。为减少手术并发症,加强远期疗效,临床上应针对患者的年龄、畸形类型及个体化原则,选择适当的手术时机及术式,争取安全、有效、微创地治疗其漏斗胸。

[1] Nuss D,Kelly RE Jr,Croitoru DP,et al.A 10-year review of aminimally invasive technique for the correction of pectus excavatum[J].J Pediatr Surg,1998,33(4):545-555.

[2]于浩,曾骐,张娜,等.后置入胸腔镜辅助Nuss手术矫治漏斗胸[J].中华心血管外科杂志,2011,27(11):642-644.

[3]吴春,杨杰先,潘征夏,等.有机玻璃胸骨悬吊术治疗婴幼儿先天性漏斗胸43例[J].临床小儿外科杂志,2006,5(5):321-323.

[4]Borowitz D,Cerny F,Zallen G,et al.Pulmonary function and exercise response in patients with pectus excavatum after Nuss repaire[J].J Pediatr Surg,2004,38(4):544-548.

[5]Kowalewski J,Brocki M,Dryjanski T,et al.Pectus excavatum:increase of right ventricular systolic,diastolic,and stroke volumes after surgical repair[J].J Thorac Cardiovasc Surg,1999,118(1):87-93.

[6]Mao YZ,Tang ST,Wang Y,et al.Nuss operation for pectus excavatum:a single-institution experience[J].World J Pediatr,2009,5(4):292-295.

[7]廖凯男,熊耕,彭强.非胸腔镜辅助Nuss手术治疗先天性漏斗胸60 例[J].临床实用外科杂志,2009,8(1):73-74.

[8]Park HJ,Lee SY,Lee CS,et al.The Nuss procedure for pectusexcavatum:anevolufion of techniqu~and results on 322 patients[J].Ann Thorac,2004,77(1):289-295.

[9]Pisón CJ,Conzáiez AG,Pérez MA,et al.Correction of recurrentpectus excavatum post-Bavitch with Nuss techniqiue[J].Cir Pediatr,2009,22(2):77-80.

[10]Cmitom DP,Kelluy RE Jr,Goretsky MJ,et al.The minimallyinvasive Nuss technique for recurrent or faijed pectus excavatumrepair in 50 patients[J].J Pediatr Surg,2005,40(1):181-186.

[11]Hebra A,Jacobs JP,Feliz A,et al.Minimally invasive repair of pectus excavatum in adult patients[J].Am Surg,2006,72(9):837-842.

[12]Okay T,Ketenci B,lmamoglu OU,et al.Simultaneous open-heartsurgery and pectus deformity correction[J].Surg Today,2008,38(7):592.

[13]石卓,李建华,徐玮泽,等.微创技术同期治疗漏斗胸合并先天性心脏病[J].中华胸心血管外科杂志,2011,27(11):654-655.

[14]刘文英,徐冰,吉毅,等.非胸腔镜辅助Nuss手术矫治漏斗胸[J].中华外科杂志,2008,46(8):567-569

[15]Park HJ,Lee SY,Lee CS.New computerized tomogram(CT)indicfor pectus exvahlln:tools for assessing modied techniques forasymmetry in Nuss repair[J].Chest,2004,126(supp1):815-823.

[16] Cmitoru DP,Kelly RE Jr,Goretsky MJ,et al.Experience and modification update for theminimally invasive Nuss technique for pectus excavatum repair in 303 patients[J].J Pediatr Surg,2002,37(3):437-445.

猜你喜欢
胸廓矫形胸骨
矫形机技术现状与发展趋势**
胸廓成形术在重度脊柱侧弯畸形矫正中的应用
“呼吸肌的运动和胸廓的变化与呼吸的关系”模型制作
胸骨柄体脱位一例
双侧胸廓内动脉起点异位一例
板型胸骨固定系统与爪型胸骨固定系统在心脏手术中胸骨固定中应用效果比较
老年患者正中开胸术后胸骨哆开的原因分析与防治措施
双侧胸骨肌与胸锁乳突肌相连变异一例
腹腔镜在儿童胸廓出口处疾病中的应用
矫形工艺对6N01-T5铝合金焊接接头性能的影响