3D-CTA、3D-DSA评估脑动脉瘤患者行显微外科夹闭术的治疗效果

范存刚，曲 宁，张庆俊，周景儒，王栋梁

(北京大学人民医院，北京100044)

脑动脉瘤破裂是自发性蛛网膜下腔出血的最常见病因，是一种致残率、致死率很高的急性出血性脑血管病［1］，数字减影血管造影(DSA)是诊断脑动脉瘤的金标准［2］。近年来，随着神经影像学技术的迅速发展，更加快捷、微创的三维CT血管成像(3DCTA)检查广泛用于脑动脉瘤的早期诊断［3］、术前评估和指导手术治疗［4］。然而，目前将3D-CTA用于显微外科夹闭术后效果评估的报道尚少［5］。2009年1月～2011年3月，我们对25例脑动脉瘤患者施行显微外科夹闭术治疗，并于术后进行3D-CTA、3D-DSA检查，以评价手术的疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 25例脑动脉瘤患者中，男7例、女18例，年龄28 ～87(51.94 ±14.7)岁、中位年龄 47岁，均在确诊后接受了显微外科夹闭术，并在术后完成3D-CTA、3D-DSA复查。其中动脉瘤单发18例，多发7例;动脉瘤位于颈内动脉段11个、前交通6个、后交通12个、大脑中动脉段2个、椎基底动脉顶端1个。

1.2 方法

1.2.1 3D-CTA检查 采用GELight-Speed 64排螺旋CT机，患者行常规头颅平扫后，经高压注射器(德国Utril)静脉团注非离子型对比剂碘佛醇300 mg/mL，总剂量 75 ～90 mL，注射速度为 4.5 ～5.0 mL/s，延迟时间通过智能跟踪确定。具体扫描参数为 DFOV 25 cm、120 kV、580 mAs，矩阵512 ×512，准直宽度 64 mm ×0.625 mm，螺距和速度 0.969/119.37，球管转速0.35 r/s。图像重组采用标准计算方法，扫描所得容积数据为层厚0.625 mm、间隔0.625 mm的横断位图像;然后通过GE Advantage Windows 4.2工作站以容积再现和最大密度投影重组进行图像后处理。

1.2.2 3D-DSA检查 采用 Philips H3000血管造影机，从患者股动脉穿刺插管，经高压注射器(德国Utril)以2～4 mL/s速度自动注射造影剂碘佛醇300 mg/mL，行双颈内动脉和双椎动脉造影。造影机C形臂以40°/s的角速度旋转，在5.8 s内进行全程220°的复杂轨迹旋转扫描，以8.8幅/s的速度采集图像，并实时传送至Integris 3D-RA工作站进行三维成像重建和后处理。

1.2.3 影像学分析和评分标准 术后3D-CTA、3DDSA图像复查均由1名高年资神经外科医师及2名高年资神经影像专业医师进行读片，对动脉瘤夹闭不全、动脉瘤颈残留/成角、载瘤动脉狭窄、载瘤动脉闭塞、动脉瘤夹滑脱移位5种影像特征进行分析［6］。术后影像学检查显示动脉瘤夹闭完全、动脉瘤颈无残留/成角、载瘤动脉无狭窄、载瘤动脉无闭塞、动脉瘤夹无滑脱移位分别计1分，最高合计为5分;反之，分别计0分，最低合计为0分。

1.2.4 统计学方法 采用SPSS17.0统计软件，计量资料用±s表示，3D-CTA、3D-DSA评分比较用配对t检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗效果 本组对25例患者32个动脉瘤中的27个进行了手术夹闭治疗，其中23例采用经典翼点入路，1例右大脑中动脉M3段、前动脉A3段动脉瘤采用右侧额颞入路，1例基底动脉顶端动脉瘤行右颞底—经天幕入路;其余5个动脉瘤考虑与出血无关且难以通过一次开颅处理，故予以随访观察。患者术后均恢复良好，无围术期死亡。

2.2 术后3D-CTA、3D-DSA评分 本组术后1～7(2.5±1.9)d、3 ～14(7.64 ±5.5)d 分别行 3DCTA、3D-DSA复查。3D-CTA检查显示载瘤动脉狭窄2例，均未发现动脉瘤夹闭不全、动脉瘤颈残留/成角、载瘤动脉闭塞和动脉瘤夹滑脱移位;3D-DSA检查显示动脉瘤夹闭不全1例、动脉瘤颈残留/成角1例、载瘤动脉狭窄2例，均未发现载瘤动脉闭塞和动脉瘤夹滑脱移位。其中3D-CTA评分(4.88±0.33)分，3D-DSA 评分(4.84 ±0.37)分，两种检查方法的评分比较无统计学差异(P＞0.05)。

3 讨论

脑动脉瘤破裂是蛛网膜下腔出血最常见的病因［7］，患者发病后前3个月内病死率为45%，幸存者中约半数以上遗留某种程度的神经功能障碍［1］。脑动脉瘤再出血与患者病死率升高和预后不良密切相关，其中近半数死于发病6 h内，且早期再出血者预后更差［8］。此外，脑动脉瘤破裂出血后多在5～14 d达脑血管痉挛和脑水肿高峰，在此期间内进行手术治疗难度加大，且可能加重神经功能损害。因此，《动脉瘤性蛛网膜下腔出血的诊疗指南》(2012版)建议对破裂的脑动脉瘤应尽早行手术治疗［7］。

新近研究显示，在脑动脉瘤首次出血破裂后6 h内以CTA检查代替DSA检查，可能有助于降低动脉注射造影剂引发脑动脉瘤再次破裂出血的风险［9］。当前，3D-CTA在脑动脉瘤术前诊断中的应用日趋广泛，甚至有学者仅以3D-CTA提供的信息进行显微外科夹闭术治疗脑动脉瘤，而不进行DSA检查［10］。与3D-DSA相比，3D-CTA有以下优点:①耗时短、费用低、操作简单、方便快捷、侵袭性小、并发症少、放射剂量小，特别适用于老年、儿童、急诊和危重患者;②以静脉注射造影剂代替DSA检查的动脉给药，能用于因脑动脉先天发育异常而难以完成DSA检查者，对疑为夹层动脉瘤者还能有效避免动脉导管误入假腔引起大出血的风险;③清晰地显示瘤体指向、瘤颈宽窄、动脉瘤的三维立体结构以及动脉瘤壁钙化、瘤腔内血栓形成等信息;④更好地显示动脉瘤相对于脑内血肿的定位及其与颅底骨性标志的空间解剖关系，为制定手术方案、选择手术入路和指导术中磨除前床突等骨质遮挡提供重要信息［，11，12］。然而，3D-DSA 也存某些不足，如对微小(特别是＜3 mm者)和邻近骨质的动脉瘤易于漏诊，对细小血管如脉络膜前动脉、豆纹动脉和小的穿通动脉显示不清，大脑中动脉分叉部、前交通动脉和小脑后下动脉等部位的血管迂曲易误诊为动脉瘤，图像的后期处理在一定程度上受到放射科医生经验的影响等［13］。

目前，将3D-CTA用于评估脑动脉瘤患者行显微外科夹闭术效果的报道少见。本研究观察了显微外科夹闭术后3D-CTA和3D-DSA对动脉瘤夹闭不全、动脉瘤颈残留/成角、载瘤动脉狭窄、载瘤动脉闭塞和动脉瘤夹滑脱移位5种影像学特征的显示情况，并进行了比较，结果显示两种影像学检查方法无统计学差异。由此可见，3D-CTA可作为脑动脉瘤显微外科夹闭术后的备选检查方法。此外，我们认为术后3D-CTA复查还具有以下优势:①能在术后早期首次CT复查了解有无术区血肿、急性脑积水和严重血管痉挛致脑梗死的基础上，通过肘静脉注入造影剂，在短时间内获得血管三维重建图像，尽早获得上述5种影像学信息，使患者获得及时处理(如抗血管痉挛治疗、脑室外引流或二次手术调整动脉瘤夹等)。②部分行脑动脉瘤夹闭术后患者病情危重，可通过图像采集速度快、操作简单、方便快捷且更加微创检查的优势，同时获得脑实质和脑血管的双重信息，能有效降低患者转运和3D-DSA检查过程中的风险以及操作相关并发症，更易被患者及其家属和临床医生所接受。③脑动脉瘤患者在围术期往往需进行多次CT平扫、CTA、DSA和CT灌注成像等检查，其累积放射剂量已成为危及患者健康的重要顾虑［14，15］。相对于 3D-DSA 检查而言，3DCTA检查过程中患者所接受的放射剂量较小，如将术后CT平扫和3D-CTA检查有机结合还能进一步减少患者的检查次数和放射剂量，从而降低放射损伤风险。以往认为，动脉瘤夹的金属伪影可能干扰3D-CTA的成像效果［2］。本研究证实，目前广泛使用的钛夹很少因此而影响3D-CTA的成像观察。但3D-CTA在铂金弹簧圈术后评估中的应用尚待进一步研究。有研究显示，3D-CTA检查可发现严重血管痉挛，但对轻、中度血管痉挛的检查不够准确［16］。因本研究患者在脑动脉瘤显微外科夹闭术后行3DCTA、3D-DSA复查的时间不完全一致，故未对上述指标进行评估。总之，本研究显示脑动脉瘤患者行显微外科夹闭术后，其3D-CTA、3D-DSA检查的5种影像学特征无统计学差异，提示3D-CTA可作为脑动脉瘤夹闭术后效果评估的备选方法。然而，本组中在3DDSA上获得良好显影的1例动脉瘤夹闭不全和1例动脉瘤颈残留/成角均未在3D-CTA中显示，考虑可能与显微外科夹闭术后血流动力学改变等因素使3D-CTA对较小的动脉瘤夹闭不全、动脉瘤颈残留/成角显影不良有关。此外，对于3D-CTA、3D-DSA评估脑动脉瘤患者行显微外科夹闭术后的疗效，尚需进行更大样本量的临床病例观察。

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