胆肠Roux-en-Y吻合术、胆管修补+T管引流术治疗复杂医源性胆道损伤的远期并发症比较

王金峰，李红涛，叶 奎

(1辽宁电力中心医院，沈阳110016;2天津市第四中心医院)

研究显示，医源性胆道损伤在胆道手术中的发生率为0.3% ～0.6%［1］，有时还发生于胃大部切除术、肝切除术等手术。随着各种介入治疗手段的临床应用，继发于内镜逆行胰胆管造影术、经皮肝穿刺胆道造影术、肝动脉栓塞化疗术等的肝内、外胆管损伤也屡见报道。因此，医源性胆道损伤呈逐年增高的趋势。因医源性胆道损伤的类型、发现时间、术式选择及术者操作技巧不同，患者的预后各异，若首次处理不当易出现胆道再狭窄，甚至需行多次手术，给患者带来灾难性的后果，故选择正确的术式非常重要。2003年1月～2012年1月，辽宁电力中心医院收治复杂医源性胆道损伤患者64例，分别行胆肠Roux-en-Y吻合术、胆道修补+T管引流术治疗，并对两种术式的远期并发症进行比较。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 64例医源性胆道损伤患者中，男29例、女35例，年龄(37±8)岁，辽宁电力中心医院15例、外院转入49例。Bismuth分型为Ⅱ型28例，Ⅲ型30例，Ⅳ型8例;肝功能Child分级为A级42例，B级22例;患者均因胆囊结石或胆囊息肉行急诊或择期胆囊切除术，其中行开腹胆囊切除术26例，腹腔镜胆囊切除术38例;根据患者的手术方式将其分为两组，A组35例行胆肠Roux-en-Y吻合术，B组29例行胆道修补+T管引流术，两组临床资料比较具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 观察指标 术后对两组进行随访，比较其远期并发症(胆漏、胆道狭窄、胆管炎、黄疸、胆道结石)发生率。

1.2.2 统计学方法 采用SPSS6.0统计软件，计量数据以±s表示，组间比较用t检验;计数资料用百分比表示，组间比较用χ2检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组术后随访时间1～8年，A组术后远期并发症发生率为25.71%(9/35)，其中胆漏2例，胆道狭窄1例，胆管炎2例，黄疸1例，胆道结石3例;B组术后远期并发症发生率为100%(29/29)，其中胆漏9例，胆道狭窄6例，胆管炎9例，黄疸10例，胆道结石11例(部分患者同时存在2～3种并发症);两组远期并发症发生率比较有统计学差异(P＜0.05)。

3 讨论

复杂医源性胆道损伤是胆道外科严重的手术并发症，由于其远期并发症发生率高，部分患者需行二次甚至多次手术，且手术效果不佳，常给其造成极大的痛苦甚至危及生命［2］。临床上，引起医源性胆道损伤的主要原因为患者病变处解剖结构不清与解剖变异、麻醉效果不佳、炎症致周围组织粘连重、手术医师盲目自信及操作技术不熟练等。医源性胆道损伤的特点为损伤部位隐蔽，因正常胆道直径较细，若术中对胆道损伤发现不及时或处理不当，故术后远期并发症较多［4］。因此，预防医源性胆道损伤的关键是术中尽量避免损伤胆道。胆道损伤后，其处理原则是早期发现和及时正确地处理，尽快恢复胆道的连续性，解除胆道梗阻，通畅胆道引流，防止修复重建后的胆道发生再狭窄［4，5］。

临床上，对医源性胆道损伤患者行一期吻合首先要早发现胆道损伤，术中必须辨清胆道的解剖结构，关腹前仔细检查创面有无胆漏、切除的胆囊管有无两个开口。对可疑胆道损伤者应立即行术中胆道造影检查，当鉴别困难时一定要请经验丰富的专家在手术台上进行会诊［6］。术后早期如胆道断端与周围组织炎性水肿不明显、组织不脆，胆道吻合后愈合能力较强，患者全身情况较好、全身炎性反应及肝肾功能受损较轻，则发生胆漏和疤痕狭窄的机会较少［7］;术后晚期如出现黄疸或腹痛等症状，或怀疑胆道损伤时，一定要结合放射和内镜等方法尽快明确诊断。本研究患者多数由基层医院转入，其胆道损伤时间较长，多先行胆道局部引流，待全身及局部情况好转后再进行胆道重建。

胆道重建后局部缺血是胆道狭窄的重要原因［8］，多数医源性胆道损伤患者因术中肝固有动脉、右肝动脉损伤，加之胆汁对胆道断端的化学刺激、缺损胆道较长而影响重建胆道的血供，成为胆道重建后发生胆道狭窄、黄疸、胆管炎反复发作等并发症的重要原因［9］。因复杂医源性胆道损伤多涉及到左、右肝管分离，需对左、右肝管进行整形才能吻合，故少数患者只能行右肝管空肠Roux-en-Y吻合术或左、右肝管分别与空肠Roux-en-Y吻合术，整形时需游离左、右肝管，但需注意不要损伤肝管的血供。据国外报道，行胆道重建时同时修复损伤的右肝动脉或肝固有动脉可取得良好效果［2］。Goykhman等［10］报道，空肠壁血运丰富，行胆肠Roux-en-Y吻合术后肠壁与胆道形成侧支循环可为损伤胆道供血，加之吻合口靠近肝门血供相对丰富，术后很少发生吻合口狭窄并发症，有利于患者远期恢复。

胆肠Roux-en-Y吻合术放置T管可充分引流胆汁，降低胆道压力、支撑胆道，避免术后发生吻合口瘘或狭窄，为后续治疗保留通路，有利于术后动态观察、冲洗和清除残留结石［11］。但需注意选择支撑管径要合适，应使吻合口处无张力或塌陷，否则可造成吻合口缺血、坏死、胆瘘或狭窄;T管可整形为Y形管，其中两个短臂分别进入左、右肝管［12］，T管留置时间可根据患者的肝外胆道解剖而定，一般半年以上。本研究患者T管留置时间为6～12个月，术后发生胆道结石者均通过T管窦道取石成功。胆肠Roux-en-Y吻合术过长的空肠输出肠袢易发生折叠、扭曲、粘连及不全梗阻，使内容物潴留、细菌易于繁殖。因此，一般认为空肠输出肠袢长于20 cm即可防止肠内容物反流，以40 cm为宜。如果为了维持正常的胆道生理结构而采取胆道修补+T管引流术，常因局部缺血、操作难度大而发生远期并发症。本研究对两组术后患者随访1～8年，结果显示胆肠Roux-en-Y吻合术后胆漏、胆道狭窄、胆管炎、黄疸、胆道结石的并发症发生率明显低于行胆道修补+T管引流术者。

综上所述，医源性胆道损伤是胆道外科严重的手术并发症，其预防十分重要;一旦发生胆道损伤需早期发现和正确处理，解除胆道梗阻，通畅胆道引流，防止修复重建胆道后发生远期并发症。胆肠Roux-en-Y吻合术是治疗复杂医源性胆道损伤较好的术式，其术后远期并发症发生率明显低于胆道修补+T管引流术，值得临床推广应用。

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