宫颈冷刀锥切在绝经后宫颈上皮内瘤变Ⅲ级诊治中的应用

2014-04-05 17:30赵卫东
山东医药 2014年33期
关键词:细胞学上皮宫颈癌

蒋 燕,赵卫东,2,马 杰,周 虎

(1安徽省肿瘤医院,合肥230031;2安徽省立医院)

宫颈冷刀锥切术(CKC)对宫颈上皮内瘤变(CIN)患者兼有诊断和治疗作用,为宫颈上皮内瘤变Ⅲ级(CINⅢ)的首选诊疗方法,特别适用于年轻患者。本研究对CINⅢ接受CKC治疗的绝经后患者与未绝经患者进行比较,探讨CKC诊治绝经后CINⅢ患者的临床价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择安徽省肿瘤医院2008年1月~2012年1月阴道镜下活检病理诊断为CINⅢ并行CKC患者356例,其中绝经后患者69例(绝经组);未绝经患者287例(未绝经组)。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 患者均行CKC,以复方碘溶液涂抹整个宫颈及穹窿部,于不着色区域外0.3~0.5 cm作为外切缘锥形切除,可吸收线连续锁边缝合止血,碘仿纱条填塞宫颈创面,术后48 h取出,切下宫颈组织12点带线送病理检查。锥切后76例患者追加手术治疗。同一患者阴道镜下活检组织、宫颈锥切标本、子宫切除标本等病理结果不一致时,以最高级别为最终诊断。锥切切缘无病变或呈炎性改变为阴性,切缘见病变或病变与切缘<1 mm为阳性。

1.2.2 统计学方法 采用SPSS15.0统计软件,计数资料比较采用χ2检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术前后病理情况 术后病理与阴道镜活检病理比较,绝经组41例相符,26例降级,2例升级为宫颈癌Ⅰa1,切缘阳性16例(9例CINⅢ,6例CINⅡ,1例 CINⅠ),阳性率23.2%;未绝经组 196例相符,86例降级,3例升级为宫颈癌Ⅰa1,2例升级为宫颈癌Ⅰb1,切缘阳性42例(12例CINⅢ,23例CINII,7例 CINI),阳性率14.6%。两组切缘阳性率比较无统计学差异(P>0.05)。

2.2 两组追加手术后病灶残留情况 绝经组27例追加手术治疗,均为筋膜外全子宫切除术,其中9例切缘CINⅢ,2例锥切后诊断为宫颈癌Ⅰa1,5例随访困难,11例合并子宫、卵巢等疾病;病灶残留12例,残留率44.4%(12/27)。未绝经组49例追加手术治疗,2例锥切后诊断为宫颈癌Ⅰb1期,行广泛子宫切除+盆腔淋巴结清扫术,余47例均行筋膜外全子宫切除术,其中3例锥切后诊断为宫颈癌Ⅰa1期,12例切缘CINⅢ,26例合并子宫、卵巢等疾病;病灶残留22例,残留率44.9%(22/49)。两组病灶残留率比较无统计学差异(P>0.05)。

2.3 随访结果 两组术后随访24~36个月,绝经组随访42例,随访率60.9%,3例出现细胞学异常,其中2例不典型鳞状细胞(ASCUS),1例低度鳞状上皮内病变(LSIL),行阴道活检病理未见异常,后2次细胞学检查均正常。未绝经组随访207例,随访率72.1%,16例出现细胞学异常,其中12例 ASCUS,4例LSIL,9例阴道活检病理未见异常,后2次细胞学检查均正常,7例失访。

3 讨论

CIN是与宫颈浸润癌密切相关的一组宫颈病变,常发生于25~35岁妇女,绝经后发病率明显降低,为7% ~11%[1,2]。但是随着老年人口的增多,老年宫颈癌的发病率也相应升高,文献报道,老年宫颈癌死亡人数占恶性肿瘤死亡人数的18.4%[3],因此对老年妇女CIN的确诊与治疗是预防宫颈癌的有效手段。CKC对CIN有诊断和治疗的双重作用,且满足有生育要求的高级别CIN患者,在诊治CIN中具有重要的临床价值[4]。但实际工作中,因绝经后患者宫颈上皮明显萎缩,细胞核增大,与不典型增生相似,故宫颈细胞学检查中假阳性较高[5],极易造成诊断过度。CINⅢ绝经后患者由于雌激素水平下降,12%~15%宫颈上皮鳞柱交界移至宫颈管内,有学者提出锥切应更深[6],但临床操作要达到这个要求存在困难。因此有个别学者提出可直接行子宫全切,但Boulanger等[7]认为CIN行全子宫切除是治疗过度。本文绝经组 CKC术后切缘阳性率为23.2%,高于未绝经组的14.6%,但无统计学差异。Boulanger等[8]报道,CIN患者的术后复发率锥切术为3.0%,子宫全切术为2.7%,提示子宫切除并不能减少CIN的复发率。因此对绝经后CIN患者仍应首选宫颈锥切术,手术适当缩小锥切范围以减少术后近期并发症和降低远期合并症[9,10]。

Barvara等[11]研究认为,锥切后子宫残留病变与年龄和病变程度有关,与切缘状态无相关性。而国内文献报道,切缘阳性与年龄无关,而与病变程度及累及范围有关[12,13]。本研究中CKC术后病变残留率绝经组为44.4%,未绝经组为44.9%,两组比较无统计学差异。表明CKC术后切缘阳性与年龄无关,考虑绝经后患者宫颈萎缩,对绝经后CIN患者手术时不能因追求切缘阴性而盲目扩大锥切范围,应适当缩小手术范围,增加安全性,锥切的目的不是切除所有病变,而是诊断,术后切缘阳性者再考虑行全子宫切除治疗。因此宫颈锥切术适合所有患者,包括绝经后患者。

综上所述,CKC对于绝经后CINⅢ患者是适用的,建议对绝经后的CINⅢ患者尽量先行诊断性锥切,为进一步治疗提供依据,以避免出现治疗不足或治疗过度;手术过程中不可盲目追求切缘阴性而扩大锥切范围,以增加安全性。

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