关节镜手术治疗儿童膝关节盘状软骨损伤46例疗效观察

万世奇，冯 超，张建立

(北京积水潭医院，北京100035)

膝关节盘状软骨是一种膝关节半月板形态学的发育异常［1］。由于盘状软骨较正常半月板宽厚，因而更容易发生退变、损伤和破裂［2］。盘状软骨损伤早期仅有外侧疼痛或表现为重力试验阳性，并无典型的交锁症状。近年来，随着关节镜技术的开展，关节镜下手术治疗盘状软骨损伤已取得一定效果。2000年1月～2008年12月，我们采用关节镜下手术治疗盘状软骨损伤患者，并进行随访观察，评价该术式的手术时机及临床疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2000年1月～2008年12月我院小儿骨科经关节镜手术治疗的盘状软骨损伤患者46例、54膝，均经临床检查及MRI检查确诊，术中镜下进一步确认。排除合并交叉韧带损伤、内侧半月板损伤者。其中男16例、女30例，年龄3～15岁、平均10.5岁，左侧29膝、右侧25膝。依据术前症状持续时间进行分组，＜3个月18膝为A组;3～8个月17膝为B组，＞8个月19膝为C组。三组年龄、性别、侧别、术前Lysholm评分具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 盘状软骨成形术20膝(成形组)，次全切除术10膝(次全切组)，全切除术24膝(全切组)。手术均采用标准的前内侧和前外侧入口插入器械，置膝关节“4”字位。成形组为半月板周缘完好者，可保留约8 mm的正常半月板边缘，用篮钳切除盘状软骨的中央区，切除中央大块半月板后，从前外侧入口进入，自后方开始，放射状切除盘状软骨中央区，直到距边缘8 mm为止。次全切组为后角复合撕裂或退行性撕裂，切除受累部分时必须切除部分盘状软骨周缘，大多数患者能保留前角和中1/3部分的周缘。全切组为盘状软骨与其周边滑膜附着部位脱离、且盘状软骨内病变和撕裂较广泛者，完整切除包括周缘在内的所有盘状软骨。

1.2.2 随访 于2013年11～12月通过电话随访，记录患者术前及末次随访时的Lysholm评分、临床表现及物理检查(包括疼痛、肿胀、有无交锁、股四头肌萎缩情况、伸膝、内外翻应力试验等)、立位膝关节平片、术中盘状软骨损伤情况。根据Lysholm评分表评价患者膝关节功能状况，＜60分为膝关节功能差。

1.2.3 统计学方法 采用 SPSS16.0统计软件，计量资料以±s表示，比较采用配对t检验;计数资料比较采用χ2检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

随访时间6～111个月、平均38个月。术前54膝中33膝存在伸直受限，5膝存在屈曲受限，末次随访时均无关节活动受限，未发现膝关节不稳定表现。Lysholm评分由术前的(62.9±17.9)分提高到术后的(96.4±6.4)分，手术前后比较有统计学差异(P＜0.01)。A、B、C组末次随访时的 Lysholm 评分分别为(95.7 ±4.3)、(97.5 ±5.5)、(96.2 ±7.8)分，组间比较无统计学差异(P均＞0.05);三组Lysholm评分 ＜60分者分别为 2(11.1%)、5(29.4%)、8 例(42.1%)，随症状持续时间延长，膝关节功能退变明显增加。手术记录中存在盘状软骨、关节软骨退变者5例，术前症状持续时间均＞6个月。提示症状持续时间越长，膝关节功能越差。对随访时间＞5年的8例患者(全切组、成形组各4例)进行分析，比较8例患者末次随访时膝关节平片的Fairbank退变分级，全切组1例Ⅰ级、3例Ⅱ级，成型组2例Ⅰ级，2例无退变。

3 讨论

膝关节盘状软骨在东方人群中的发生率远高于西方人群［3］，我国为 8.2% ～12%，而西方报道为1.4% ～5%［4］。传统的治疗盘状软骨损伤主要是手术全切除，但不可避免地导致关节软骨退变［5］。Kim等［6］对完全型盘状软骨患者分别采用全切除和部分切除，随访时间5年以内，发现全切除的效果比部分切除好;继续随访至5年以上时，两种术式无统计学差异。在放射学方面，两种术式在术后5年内无差异，5年后部分切除较全切除效果好。因此认为，半月板关节镜下手术的长期效果与半月板切除量有关。本研究对随访5年以上的8例患者进行分析，结果显示全切组Fairbank分级除1例Ⅰ级外均为Ⅱ级，而成型组仅2例为Ⅰ级，证实了上述观点。

Okazaki等［7］通过平均16年的长期随访，认为手术时间越早越好，否则半月软骨损伤会导致受累关节退变，影响手术效果。本研究随访发现，随着术前症状持续时间的延长，术前Lysholm评分呈下降趋势;另外，手术记录中存在盘状软骨、关节软骨退变的5例患者，术前症状持续时间均＞6个月。进一步证实了上述观点。此外，A、B两组术前 Lysholm评分＜60分者的构成比有统计学差异，说明手术时间越早越好，故应在确诊后3个月内手术为宜。

临床上，有症状的盘状软骨患者才会到医院就诊。随着关节镜理论和技术水平的提高，越来越倾向于尽可能多地保留和修复半月板组织［8，9］。但少数碎裂严重的复杂盘状软骨损伤，不得不进行全切除手术［10］。成人患者在盘状软骨损伤出现症状前，常常已经存在关节软骨退变，是手术效果较差的原因之一［11，12］。少儿就诊时间相对早，关节软骨再生修复能力强，半月板损伤继发的关节软骨损伤因此较少［13］。

关节镜下盘状软骨成形或切除术治疗症状性盘状软骨损伤可有效改善关节症状与功能，但应尽可能避免全部切除。膝盘状软骨损伤急性期过后症状持续应选择尽早手术治疗，继续保守治疗会加重膝关节症状，并可能加重盘状软骨和关节软骨损伤。中期随访结果显示，不同手术方式的Lysholm评分无统计学差异，但膝关节平片Fairbank分级存在差异，随时间推移，临床表现的差异可能会逐步显现。

［1］Ahn JH，Lee SH.Arthroscopic partial meniscectomy with repair of the peripheral tear for symptomatic discoid lateral meniscus in children:results of minimum 2 years of follow-up［J］.Arthroscopy，2008，24(8):888-898.

［2］Good CR，Green DW，Griffith MH，et al.Arthroscopic treatment of symptomatic discoid meniscus in children:classification，technique，and results［J］.Arthroscopy，2007，23(2):157-163.

［3］Atay OA，Doral MN.Management of discoid lateral meniscus tears:observations in 34 knees［J］.Arthroscopy，2003，19(4):346-352.

［4］Bellisari G，Samora W.Meniscus tears in children［J］.Sports Med Arthrosc，2011，19(1):50-55.

［5］Aichroth PM，Patel DV.Congenital discoid lateral meniscus in children.A follow-up study and evolution of management［J］.J Bone Joint Surg Br，1991，73(6):932-936.

［6］Kim SJ，Chun YM，Jeong JH，et al.Effects of arthroscopic meniscectomy on the long term prognosis for the discoid lateral meniscus［J］.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2007，15(11):1315-1320.

［7］Okazaki K，Miura H，Matsuda S，et al.Arthroscopic resection of the discoid lateral meniscus:long term follow up for 16 years［J］.Arthroscopy，2006，22(9):967-971.

［8］Youm T，Chen AL.Discoid lateral meniscus:evaluation and treatment［J］.Am J Orthop，2004，33(5):234-238.

［9］Adachi N，Ochi M，Uchio Y，et al.Torn discoid lateral meniscus treated using partial central meniscectomy and suture of the peripheral tear［J］.Arthroscopy，2004，20(5):536-542.

［10］Aglietti P，Bertini FA.Arthroscopic meniscectomy for discoid lateral meniscus in children and adolescents:10-year follow-up［J］.Am J Knee Surg，1999，12(2):83-87.

［11］Klingele KE，Kocher MS.Discoid lateral meniscus:prevalence of peripheral rim instability［J］.J Pediatr Orthop，2004，24(1):79-82.

［12］Carter CW，Hoellwarth J.Clinical outcomes as a function of meniscal stability in the discoid meniscus:a preliminary report［J］.J Pediatr Orthop，2012，32(1):9-14.

［13］Stilli S，Marchesini RL.Arthroscopic treatment for symptomatic discoid lateral meniscus during childhood［J］.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2011，19(8):1337-1342.