超声引导下半自动槽切式胸膜活检在胸腔积液病因诊断中的应用

文 军，陈 明，田 群

(桂林市第三人民医院，广西桂林541001)

胸腔积液的病因复杂，肺、胸膜及肺外疾病均可引起，常通过胸水检查及胸膜活检完成病因诊断。2010年1月～2013年12月，我院使用半自动槽切式活检针对179例病因不明的胸腔积液患者行胸膜活检，分析超声引导下半自动槽切式胸膜活检在胸腔积液病因诊断中的应用价值。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 病因不明的胸腔积液患者179例，男104例、女75例，年龄16～81岁、平均41.6岁。主要症状为咳嗽、胸痛、胸闷、气急，部分伴有发热、盗汗、消瘦等。B超检查显示患者胸腔积液深度均超过2 cm，大部分为中到大量积液，经胸水常规、生化检查确定为渗出液，结合细菌学和细胞学检查仍然不能明确胸腔积液病因，选择行胸膜活检。患者出凝血功能正常，无严重心肺功能不全等胸膜活检禁忌证。

1.2 检查方法 使用意大利普利塞HS系列半自动槽切式活检针，规格为16G，针芯尖端取量凹槽长2 cm，可设置取标本量1 cm和2 cm两级。术前超声探查，选择胸膜最厚或可疑病灶处为穿刺点，测量胸壁厚度及胸腔积液深度，设计进针路径及深度。常规消毒铺巾，局部麻醉后将活检针经皮刺入胸壁，超声引导，当接近胸膜组织时推出带取量凹槽的针芯，侧向转动活检针与胸壁成45°角，使胸膜组织与取量凹槽充分接触，触发弹簧按钮弹射出外套管切割胸膜组织于凹槽内，拔出活检针，取下胸膜活检组织置于10%甲醛溶液固定，用相同方法分别于3、6、9点方向取材固定后送病理检查。活检后再行胸腔穿刺抽胸水或留置导管引流胸水，留取适量胸水行常规、生化、细菌学及细胞学检查。术后胸片检查，监测生命体征，观察有无并发症发生。

2 结果

2.1 取材效果 179例患者经186次胸膜活检后均成功取到胸膜组织，取材成功率96.2%(179/186)。首次取材成功172例，失败7例，其中4例取到骨骼肌和纤维脂肪组织，3例因胸膜反应未完成活检，经充分准备后7例第二次取材均成功。

2.2 病理诊断结果 结核99例(55.3%)，恶性肿瘤45例(25.1%)，具有病因诊断价值，病因诊断率80.4%;非特异性炎症和其他共35例，后经胸腔镜、诊断性治疗和观察随访半年后作出诊断。179例患者最终确诊结核性胸膜炎114例，恶性胸腔积液60例，非特异性炎症和原因不明5例。因此，结核性胸膜炎活检阳性率为86.8%(99/114)，恶性胸腔积液活检阳性率为75.0%(45/60)。

2.3 并发症及处理结果 179例患者共行186次活检，发生并发症9例，发生率4.8%。其中气胸4例，肺组织压缩小于20%，自行吸收或胸穿抽液时抽出气体后肺复张;胸膜反应3例，症状较轻微，停止操作，予以吸氧、静注葡萄糖液后症状消失，经心理指导和适当镇静后第二次均顺利完成取材;穿刺点少量出血2例，经局部加压后出血停止。未发生麻醉意外、感染、大出血、休克等严重并发症。

3 讨论

胸腔积液的常见类型有漏出液和渗出液，漏出液多为心、肝、肾功能不全引起，容易判断;渗出液常见病因是结核和肿瘤，胸水常规生化检查不易鉴别，确诊需依靠细菌学、细胞学和组织病理学检查。细菌学和细胞学检查价值高但阳性率低，主要是因为胸水中结核杆菌及脱落的肿瘤细胞数量少、分布密度低，不易在显微视野中被检出。结核性胸膜炎胸水沉渣找结核杆菌或培养阳性率仅为20%，而胸膜活检的阳性率达80%［1］。因此，对原因不明的胸腔积液，尤其是结核高发地区，胸膜活检应作为常规诊断手段，超声或CT引导下活检可提高诊断效率［2］。

胸膜活检包括经皮闭式胸膜活检、经胸腔镜活检及开胸活检。经胸腔镜胸膜活检可在直视下多点取材，诊断效果确切［3］，但需要特殊器械，有一定创伤性，且价格昂贵，不能普遍应用。开胸活检诊断率最高，但创伤大，各方面条件要求高，不能作为常规诊断手段。经皮闭式胸膜活检属微创方法，所需器械少，操作简单，可反复多部位取材，传统闭式胸膜活检的病因诊断率为40% ～75%［1］，细胞学检查阴性的恶性胸腔积液患者有7%～12%可通过闭式胸膜活检确诊［4］。

经皮闭式胸膜活检主要依靠活检针来完成，不同的活检针具有不同的取材效果，传统习惯使用钩针，如Cope针、改良Cope针、Abrams针，此类针较粗，有一定创伤，胸膜组织不易被钩出，需反复操作，常出现胸膜反应、胸水外渗、气胸、出血、疼痛等并发症，近年来逐渐被槽切式活检针所取代。槽切针有手动槽切针、半自动槽切针和全自动槽切针，手动槽切针操作时先一手固定外套管，另一手推针芯，然后固定针芯推外套管切割组织，要求双手配合精确，在双手无支撑情况下操作困难，不易成功;全自动槽切针操作最简单，在推出针芯同时自动完成切割，但因胸膜组织与取量凹槽接触不充分，造成取材不足或空切，多用于肝、肾、肿块等实体软组织块活检，对正常厚度仅为2 mm的胸膜组织活检存在缺陷;半自动槽切针充分弥补了上述活检针的不足，具有以下优点:①在推出带凹槽的针芯后可作不同角度调整，当取量凹槽与胸膜组织充分接触后再触发弹簧按钮完成切割，活检组织在凹槽内受外套管保护不易受压变形，取材连续、完整，用于病理检查价值高;②针细，创伤轻、并发症少;③全程在超声引导下进行，提高了操作的准确性和安全性;④操作简单，初次使用者只要稍加指导就能独立完成，不同层次医院均可开展。

本研究在超声引导下使用半自动槽切针对179例患者行胸膜活检，取材成功率96.2%，病因诊断率80.4%，与文献［5，6］报道相近，高于传统钩针活检［7～10］，对结核性胸膜炎和恶性胸腔积液活检阳性率分别达到86.8%和75.0%。因此，对怀疑结核或恶性肿瘤引起的胸腔积液，胸膜活检具有重要的诊断价值。

胸膜活检常见并发症有气胸、胸膜反应、穿刺点出血。本组并发症发生率为4.8%，低于传统钩针活检(7.7% ～ 20.7%)［10～12］。其中 4 例气胸系因胸水量过少而进针过深触碰到肺组织引起;3例胸膜反应系因患者过度紧张而术中麻醉又不充分引起;2例出血系因退针时未及时按压穿刺点导致。本组并发症少，且表现轻微，一般无需特殊处理。我们认为，只要术前做好评估和患者心理指导，术中麻醉充分、熟练操作，结合超声引导，就可预防和减少并发症发生。

综上所述，超声引导下半自动槽切式胸膜活检操作简单、取材准确、安全，病因诊断率高，对明确胸腔积液的病因具有重要的诊断价值，值得临床推广应用。

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