胫骨近端反旋截骨术在严重胫骨外旋畸形患者人工全膝关节置换术中的应用

王 杨，尚希福，赵其纯，李 旭，姚 刚，张 涛，吴跃虎

(安徽医科大学附属省立医院，合肥230001)

人工全膝关节置换术(TKR)是缓解重度膝关节炎疼痛及恢复膝关节功能的可靠方法。但据统计，20%～30%的TKR后功能恢复不良由胫骨假体旋转对线不良所致，而旋转对线不良的假体会导致膝关节半脱位及聚乙烯半月板早期磨损甚至破裂，并影响髌骨的轨迹与功能［1～4］。影响胫骨假体旋转力线恢复的因素众多，如膝关节内外翻畸形、滑车发育畸形及严重胫骨外旋畸形等，但严重胫骨外旋畸形一直被忽视。2011年1月～2012年1月，我们于8例严重胫骨外旋畸形患者TKR中同时行胫骨近端反旋截骨术，效果满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 同期收治的8例严重膝骨关节炎伴严重胫骨外旋畸形患者(8个膝关节)，男2例，女6例;年龄55～64岁，平均59.4岁。旋畸形位于左侧3例，右侧5例;膝关节屈曲角度最大90°，最小50°。术前心肺功能及相关血液学检查证实符合手术要求，仰卧位测量的胫骨外旋角度即Q角均＞45°。

1.2 手术方法 手术均由同一组高年资主任医师完成，选用德国Link公司生产的GeminiⅡ高度屈曲旋转平台后稳定型全膝关节假体。手术采用膝正中切口，胫骨结节冠状面截骨(厚度1.0～1.5 cm)，远端切口延长5～6 cm;将第一根克氏针平行关节线自胫骨近端前后位插入固定，第二根克氏针自外部旋转至需要矫正程度的位置插入固定;于关节线下4.0～4.5 cm行胫骨截骨，后踝关节内旋至与两根克氏针平行;余手术步骤同常规TKR，其中胫骨结节用AO螺钉固定。术后随访2 a。

1.3 指标观察 ①疗效:术前和术后1 a均按照文献［5］评定膝关节美国特种外科医院标准(HSS)得分和膝关节功能得分，前者主要包括疼痛(50分)、稳定性(25分)及运动范围(25分)三个参数，后者主要包括行走距离(50分)和上下楼梯(50分)两个参数。②近远期手术并发症:包括伤口破裂、神经损伤、假体松动等。

1.4 统计学方法 采用SPSS12.0软件进行统计学处理。计量资料以±s表示，比较采用单因素方差分析。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

手术前后膝关节HSS得分分别为(29.25±7.80)、(69.63 ±15.35)分，膝关节功能得分分别为(43.13 ±16.86)、(72.38 ±8.72)分，两两比较，P均＜0.05。随访2 a，均无明显假体不适感和近远期手术并发症，均无需行关节翻修术。

3 讨论

TKR术后良好的关节功能恢复依赖于术后胫骨机械轴线较小的误差、膝关节假体的正确放置及软组织平衡的恢复。目前，对于胫骨假体旋转力线相关问题的研究多与膝关节内外翻有关，对由严重胫骨外旋畸形所致膝关节功能障碍的研究较少，甚至不少骨外科医生尚未认识到严重胫骨外旋畸形对TKR 术后的影响［6，7］。此外，对于严重膝关节外翻畸形患者全膝关节置换术中过分依赖股骨后髁线可致膝关节假体旋转不良的认识目前相对统一，因为膝关节股骨后髁有很高的发育不全几率;而对于胫骨假体的旋转问题也不易确定，特别是严重胫骨外旋畸形患者。以胫骨结节作为定位标志、术中反复屈曲伸直使胫骨假体自行确定旋转中立位等尚不能确定为胫骨假体旋转定位方法［8，9］。因此，术前评估时应该把严重胫骨外旋畸形当做术后膝关节功能不良的一个独立考虑因素，特别是对于膝关节不稳但股骨后髁发育正常者。

Cameron等［6］观察了18例胫骨严重外旋畸形导致髌股关节脱位和Q角明显增大，但无明显骨关节炎的年轻患者，治疗关键是行胫骨反旋截骨术，使胫前附着肌功能重新排布并从病因层面上直接纠正胫骨外旋畸形(不需要过分松解软组织)，术后14例手术效果良好(有效率为77.8%)。亦有学者使用单纯胫骨结节内移术治疗胫骨外旋畸形患者，但仅能最大程度纠正20°的外旋畸形。Cameron［10］发现，对于胫骨外旋35°～45°伴严重膝关节骨性关节炎的患者，可使用前稳定旋转平台假体以关节内矫正方法纠正胫骨外旋畸形，即通过增加膝关节假体本身的外旋度数完成。此种纠正胫骨外旋的方法使用受限，因关节内矫正方法纠正范围不能超过20°，否则易致膝关节周围附属韧带过分紧张和膝关节扭转压力过高。故胫骨外旋角度＞45°者，可考虑胫骨近端截骨术与全膝关节置换术相结合来恢复胫骨的旋转力线。有学者［11，12］应用定制TKR假体治疗严重胫骨外旋导致的复发性髌股关节脱位伴明显骨关节炎患者，但因术中难以保持软组织韧带平衡、需要运用膝关节约束部件及大力度松解软组织，术后并发症较多。

本研究显示，8例术后膝关节HSS得分和膝关节功能得分均显著改善，且随访2 a，均无明显假体不适感和近远期手术并发症，均无需行关节翻修术。提示胫骨近端反旋截骨术用于严重胫骨外旋畸形患者TKR中效果良好、安全性高。本研究不足之处在于随访时间较短、样本量太小，以后有待进行大样本、长期随访观察。

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