隐匿性嗜铬细胞瘤患者的术中血压变化特点分析

杨望荣，罗佐杰，秦映芬，梁杏欢

(1广西医科大学第一附属医院，南宁530021;2广西中医药大学瑞康医院)

随着临床超声、CT、MRI等影像技术的发展和应用，越来越多的隐匿性嗜铬细胞瘤患者被发现，但有关此类患者术中血压变化特点的文献报道较少。2004年1月～2012年12月，我们于手术治疗中发现隐匿性嗜铬细胞瘤患者24例。现将其术中血压变化特点总结如下。

1 资料分析

收集在广西医科大学第一附属医院住院手术治疗、术后组织病理学证实为嗜铬细胞瘤的患者89例，男39例，女50例;年龄18～72岁。其中24例(A组)为隐匿性嗜铬细胞瘤，男15例、女9例，均无明显临床症状，于健康体检或行肾上腺以外疾病检查时发现嗜铬细胞瘤;65例(B组)术前有疑似嗜铬细胞瘤症状，男24例、女41例。本研究因涉及术中血压特点分析，双侧嗜铬细胞瘤患者不纳入。两组均经影像学检查定位明确后接受腹腔镜或开腹手术，气管插管后静脉全麻，术前服用α受体阻滞剂后血压、心率仍控制不佳者加用立其丁等降压药物及艾司洛尔等β受体阻滞剂将血压控制在140/90 mmHg以下，心率控制在60～90次/min，保持红细胞压积(HCT)＜0.45;术中血压偏低(＜90/60 mmHg)者予麻黄碱和(或)多巴胺、去甲肾上腺素。

记录两组术前一般情况、术中血压变化及用药情况，应用SPSS13.0软件对数据进行统计学分析。正态分布的计量资料以±s表示，组间比较用t检验;非正态分布的计量资料以中位数及四分位数表示，组间比较用Mann-Whitney's U检验;计数资料以百分率表示，组间比较用χ2检验;P≤0.05为差异有统计学意义。统计结果显示，两组年龄、病变部位、肿瘤直径、入院时心率及红细胞压积、尿香草扁桃酸(VMA)阳性率、术前哌唑嗪口服量、手术方式、住院时间均无显著差异(P均＞0.05);男女比例、病程、入院时血压增高率、术前哌唑嗪使用率均有显著差异(P均＜0.05)，详见表1。A、B组麻醉诱导前SBP分别为130～140、120～154 mmHg，DBP分别为(76±12)、(80±16)mmHg;麻醉诱导10 min时SBP分别为100～130、100～127 mmHg，DBP分别为(64±10)、(65±12)mmHg，组间 SBP、DBP 及其麻醉诱导前后差值比较均无显著差异(P均﹥0.05)。A、B 组术中 SBP峰值分别为130～178、160～195 mmHg，DBP峰值分别为 80～98、88～118 mmHg;SBP谷值分别为99～120、100～120 mmHg，DBP谷值分别为60～70、60～73 mmHg，组间 SBP、DBP峰值及SBP峰谷差值、峰值与诱导前差值均有显著差异(P均＜0.05)。A、B组术中SBP峰值≥180 mmHg者分为6、35例，术中SBP谷值＜90 mm-Hg者分别为6、13例，术中使用立其丁者分别为16、33例，术中使用β受体阻滞剂者分别为8、27例，术中使用升压药物者分别为5、9例，其中术中SBP峰值≥180 mmHg者比例有显著差异(P＜0.05)。

表1 两组术前一般情况比较

2 讨论

肾上腺意外瘤［1］是指那些没有明显临床表现，在体格检查或检查非肾上腺疾病时经由腹部影像检查发现的隐匿性肾上腺占位性病变。病史和体格检查明确提示有肾上腺疾病，如向心性肥胖，阵发性、恶性、难治性高血压，或伴低血钾者检查时发现的肾上腺肿瘤不属于肾上腺意外瘤。肾上腺意外瘤中嗜铬细胞瘤占5.1%～10.2%［2～4］。隐匿性嗜铬细胞瘤可表现为无功能性嗜铬细胞瘤和隐匿功能性嗜铬细胞瘤，前者围手术期均无血压波动、血清儿茶酚胺及其代谢产物水平正常，而后者多无高血压等征象或血压升高不明显，但在严重外伤、感染、手术等应激条件下血压可能急骤上升，血清儿茶酚胺及代谢产物水平升高。在临床工作中应注意筛查隐匿功能性嗜铬细胞瘤患者，该类患者潜在风险更大、易被漏诊。

目前，肾上腺意外瘤中嗜铬细胞瘤的诊断标准、术前准备在相关指南中均与疑似症状嗜铬细胞瘤相同，但对于隐匿性嗜铬细胞瘤是否需要术前药物准备及扩容治疗仍未达成共识［5，6］。嗜铬细胞瘤可分泌大量的儿茶酚胺类物质，致患者外周微循环血管床长期处于收缩状态，血容量减少、血压升高;在精神刺激、剧烈运动或肿瘤被挤压时，此类患者血清儿茶酚胺类物质水平剧增，严重者可产生高血压危象，并发心衰、肺水肿、脑出血等。手术切除嗜铬细胞瘤后，患者血中儿茶酚胺类物质水平骤减、微循环血管床突然扩张、血管容积与血液量不相称，进而发生低血压，甚至休克、死亡。1980年以前嗜铬细胞瘤手术的并发症和死亡率高达13%［7］，自术前采用 α受体阻滞剂阻断儿茶酚胺的外周血管收缩效应、降低血压、扩张微循环血管床以来，患者术中血容量减少的病理生理变化得到调整与改善，手术并发症和死亡率明显降低，有经验的医学中心甚至接近零［8］。嗜铬细胞瘤分级术前准备既可缩短术前准备时间、节约医疗成本、减轻患者负担，也可减少隐匿性嗜铬细胞瘤患者(特别是血压正常者)术后低血压的发生风险。Shao等［9］发现，对血压正常的隐匿性肾上腺偶发嗜铬细胞瘤患者，术前应用α受体阻滞剂可能增加术中血管活性药物应用几率及术后低血压发生风险。潘东亮等［10］发现，在隐匿性肾上腺嗜铬细胞瘤患者中，血压及血清儿茶酚胺水平正常、围手术期未给予α受体阻滞剂及扩容治疗者术中血压稳定;而血压正常、血清儿茶酚胺升高者，围手术期给予α受体阻滞剂及扩容治疗可减少血压波动。提示隐匿性嗜铬细胞瘤患者术前血压、血清儿茶酚胺水平与术中血压波动密切相关。本研究发现，隐匿性嗜铬细胞瘤患者较症状典型的嗜铬细胞患者在同等术前准备情况下，术中血压波动幅度较小。提示隐匿性嗜铬细胞瘤患者较疑似症状嗜铬细胞瘤患者术中血压峰值较低、控制血压难度相对小。因此，嗜铬细胞瘤分级术前准备是可行的，隐匿性嗜铬细胞瘤患者如血压、血清儿茶酚胺水平正常术前可不予α受体阻滞剂及扩容治疗;而对症状典型的嗜铬细胞瘤患者术前应加强α受体阻滞剂及扩容治疗。

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［10］潘东亮，李汉忠，曾正陪.嗜铬细胞瘤临床功能分级与术前准备标准的探讨［J］.中华外科杂志，2004，42(18):1089-1092.