心肌灌注显像对CHD的诊断价值及其与冠脉Gensini积分的相关性

刘 征，王宏伟，李东华，王 越，王 霞

(北京军区北戴河疗养院，河北秦皇岛066100)

近年来，单光子发射式计算机断层(SPECT)心肌灌注显像(MPI)作为一种无创检查手段日益受到临床的关注。本研究对80例临床上可疑冠心病(CHD)患者的门控心肌灌注显像(G-MPI)和冠状动脉造影(CAG)检查结果进行了回顾性分析，旨在探讨MPI评分诊断CHD的价值及与冠脉Gensini积分的相关性。

1 资料与方法

1.1 临床资料 研究对象为我院2011年6～11月因胸痛、胸闷疑诊CHD的80例患者，男52例，女28例;年龄40～78(60.68 ±13.29)岁。均先后接受99mTc-甲氧基异丁基异腈(MIBI)MPI、CAG检查。排除标准:①急性心肌梗死病史＜2 d;②高危不稳定型心绞痛;③难以控制的有症状的心率失常或高血压(血压＞200/110 mmHg);④失代偿性心力衰竭;⑤有症状的严重主动脉狭窄;⑥急性肺梗塞(PE)或肺梗死;⑦伴急性心肌炎或心包炎、急性主动脉夹层。⑧伴运动负荷的相对禁忌证，包括左主干冠状动脉狭窄、中度瓣膜狭窄、电解质异常、高度房室传导阻滞、肥厚性心肌病或流出道梗阻、心动过速或心动过缓、心理障碍或体力差及左束支传导阻滞(LBBB)、起搏器术后或预激综合征。

1.2 检查方法

1.2.1 SPECT-MPI检查 患者检查前均停用扩血管药以及β-受体阻滞剂1～2 d。应用西门子SymbiaT6及低能高分辨平行孔准直器，图像采集以心电图R波作为门控信号，验收窗口设定为100%，每个心动周期采集8帧图像，从右前斜45°至左后斜位45°旋转采集180°，每6°采集一个投影面，共采集30个投影面;99mTc-MIBI药盒为中国原子能同位素研究所生产，标记率＞98%。静脉注射99mTc-MIBI 555～740 MBq后1.5～2.0 h行运动 SPECT-MPI检查，采用Bruce设计方案的分级式次级量踏车运动法，负荷从30 W开始，每3 min增加20～30 W(根据患者体力而定)，达到预计最大心率的85%(190-年龄)或患者出现心绞痛、衰竭、呼吸困难、心率失常、血压下降(或收缩压降至20 mmHg)、心电图ST段下移＞1 mm等情况为止。上述检查间隔24 h后行静息SPECT-MPI。结果判定:选择三个短轴断层(近心尖部、心室中部和近心底部)和另一个代表心尖部的垂直长轴中部断层［1］，将这些断层分为17个节段，每个节段的血流灌注正常计0分，轻、中度灌注缺损分别计2、3分，严重灌注缺损或无灌注计4分［1］。将17个节段的负荷评分相加得到负荷灌注总积分(SSS)［2］，≥4分判定为心肌灌注显像阳性，心肌灌注缺血程度以4～8分为轻度、9～13分为中度、＞13分为重度［3］。

1.2.2 CAG检查 采用型号为GE3100的C形臂数字平板血管造影机，以Seldinger技术进行选择性左、右冠状动脉造影。依照美国心脏协会的冠状动脉树状结构模型，将CAG图像分为13个节段，对直径≥1.5 mm的冠状动脉节段进行评价，计算灌注动脉狭窄率(狭窄部位管腔直径/两侧相对正常的管腔直径平均值 ×100%)。以冠状动脉狭窄率≥50%作为CHD阳性诊断标准。病变血管狭窄程度分级:狭窄率在50%～75%为轻度、76%～90%为中度、91%～99%为重度、100%为完全闭塞。采用Gensini积分法［4］对每支血管病变程度进行定量评定，狭窄率＜25%计1分、26%～50%计2分、51%～75%计4分、76%～90%计8分、91%～99%计16分、100%计32分，最终积分为各分支得分之和［5］。结果由两名放射科医师进行盲判并作一致性分析。以CAG检查结果为金标准，判定 SPECT-MPI诊断CHD的价值，并绘制ROC曲线，计算曲线下面积(AUC)。

1.3 统计学方法 应用SPSS20.0软件进行统计分析。计量资料以±s表示，行配对t检验;率的比较用χ2检验;指标间相关性分析用Pearson分析法。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 SPECT-MPI、CAG 结果及 SPECT-MPI 诊断CHD的价值 80例患者中，CAG结果阳性57例(冠脉轻度狭窄41支、中度狭窄46支、重度狭窄27支，单支血管病变14例、双支血管病变23例、三支血管病变18例)、阴性23例;CAG结果阳性的57例患者中SPECT-MPI阳性54例、阴性3例，CAG结果阴性的23例患者中SPECT-MPI阳性5例、阴性18例。SPECT-MPI诊断CHD的敏感度为94.73%(54/57)、特异度为78.26%(18/23)、阳性预测值为94.73%(54/57)、阴性预测值为 85.71%(18/21)、Youden指数为90.00%(72/80)、AUC 值为0.865±0.054;对轻、中、重度冠脉狭窄的诊断敏感度分别为76.92%(32/41)、87.93%(40/46)、97.1%(26/27)，对单支、双支、三支血管病变的诊断敏感度分别为 78.57%(11/14)、82.61%(19/23)、94.44%(17/18)，不同病变间比较，P 均 ＜0.05。

2.2 CAG不同狭窄程度冠脉的 SSS、冠脉病变Gensini积分及其相关性 随冠脉狭窄度增加，SSS、冠脉Gensini积分逐渐升高且两者呈正相关，P＜0.01，r值在轻、中、重度者分别为 0.742、0.813、0.847。详见表1。

表1 不同狭窄程度冠脉的SSS、冠脉 Gensini积分(分，±s)

表1 不同狭窄程度冠脉的SSS、冠脉 Gensini积分(分，±s)

冠脉狭窄程度 SSS Gensini 积分轻度7.31 ±5.25 18.74 ±2.17中度 15.24 ±6.31 38.63 ±6.08重度21.38 ±3.71 62.83 ±3.15

3 讨论

目前，CAG检查结果仍为诊断CHD的金标准，但因其属于创伤性检查且费用较高，在部分早期CHD患者中的应用受限［6］。SPECT-MPI检查是从病理生理学角度显示心肌灌注状态为方法，为无创性检查，易于重复、费用低，其因可提供心肌血流灌注、左心功能和心肌代谢活性等信息而成为CHD早期诊断、估计预后及确定进一步治疗方案的重要方法［7］。近年来，MPI在CHD诊断中显示出较好的效能，可以评价梗阻性冠脉疾病的心肌血流动力学意义［8］。荟萃分析［9］显示，应用99mTc-MIBI的 MPI诊断CHD的灵敏度、特异度(及其95%可信区间)分别为0.90(0.86～0.93)、0.79(0.68～0.87)。应用腺苷负荷99mTc-MIBI的G-MPI诊断CHD的敏感性为87.0%、特异度为81.8%、准确度为85.3%、阳性预测值为 90.9%、阴性预测值为 75.0%［10］。本研究显示，SPECT-MPI诊断CHD的敏感度、阳性预测值、Youden指数均≥90%，特异性度80%。与上述文献报道相似，证实SPECT-MPI在CHD诊断中具有较高的价值。此外，本研究5例 CAG阴性而SPECT-MPI阳性的患者中，有1例心脏X线综合征患者及2例高血压伴左心室肥厚患者，此类患者临床上可表现为典型的心绞痛症状、CAG正常，但运动心电图和MPI异常(约有半数表现为不规则的放射性分布异常，提示心肌有缺血改变)。由此可见，MPI异常不仅见于大冠状动脉狭窄所致的心肌缺血患者，也可见于CAG正常的冠脉微血管病变患者。本研究还显示，SPECT-MPI检测冠脉轻、中、重度狭窄的敏感度及检测单支、双支、三支血管病变的敏感度均依次升高，表明冠脉狭窄程度和病变支数与MPI的诊断敏感度相关，即在轻度狭窄和单支病变时敏感度较低、而中重度狭窄和多支病变时敏感度较高，与国内文献［11］报道一致。以往研究在评价SPECT-MPI诊断CHD的准确性时，对计数资料多采用敏感度、特异度指标，易受发病率的影响，未考虑到诊断系统中存在假阳性与假阴性的可能。本研究采用ROC曲线分析(以“敏感度”为纵轴，“1-特异度”为横轴)，可全面、直观地反映上述指标的关系。AUC值表示诊断系统中阳性和阴性结果分布的重叠程度，反映诊断试验的价值，且不受患病率和诊断阈值的影响，可对诊断试验的准确率进行综合定量比较，因而成为目前公认的评价诊断试验的最佳指标。本研究显示，SPECT-MPI诊断 CHD的AUC 值为0.865 ±0.054，与国内文献［12］报道一致。说明SPECT-MPI诊断CHD有较高的准确性。

冠状动脉病变严重程度的判断、合适治疗策略的选择对于临床预后起至关重要的作用，也成为临床工作的难题。于是，各种冠状动脉评分体系应运而生。Gensini评分体系是较早提出的对于冠状动脉复杂病变的评分体系，主要是应用定量冠状动脉造影的方法测定病变严重程度，对于不同病变程度采用不同的权重，评分的高低主要与冠状动脉狭窄程度和供血范围有关，但其对扭曲钙化、小血管病变等评估存在缺陷。冠脉SSS是根据显像剂分布缺损或稀疏程度进行计分，并据以评估心肌缺血程度的方法。本研究显示，SPECT-MPI的冠脉SSS随冠脉病变Gensini积分升高而升高，两者在轻、中、重度狭窄患者均呈显著正相关。提示SPECT-MPI的冠脉SSS作为无创性半定量指标与Gensini积分有良好的相关性，可以用来间接评估冠脉病变的严重程度。本研究不足之处在于样本量太少，有待于进行深入的大样本临床分析及与CT冠脉成像、超声心动图、MR等检查方法的对照研究。

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