剖宫产术后晚期产后出血36例临床分析

李 静，贾书方

(临清市人民医院，山东临清2526200)

近年来，家庭、社会、经济等因素导致宫产率已高达30%～50%，个别地区甚至达60%［1］;而剖宫产术后的晚期产后出血发生率约0.4%［2］，如治疗不当，可致反复出血、甚至手术切除子宫。2001～2012年，我院共收治剖宫产术后晚期产后出血患者36例，现对其临床资料进行回顾性分析，旨在为临床防治此类疾病提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 同期收治的剖宫产术后晚期产后出血患者36例，年龄20～40岁，平均29岁。其中初产妇14例，经产妇22例;术前合并贫血(Hb在80～100 g/L)18例、低蛋白血症5例，有胎膜早破、多次阴道检查病史、白细胞计数升高等感染高危因素19例。均行子宫下段横切口剖宫产，其中临产时实施剖宫产13例(6例进入第2产程后改行剖宫产)，我院手术29例、外院手术7例。剖宫产指征为疤痕子宫11例，妊娠合并症8例(双胎2例，前置胎盘2例，子痫前期4例)，头盆不称6例，胎儿窘迫5例，羊水过少5例(其中胎膜早破3例)。

1.2 剖宫产术后晚期产后出血时间、原因及诊断标准 产后出血发生于术后2～3周20例(55.55%)、1～2周9例(25.00%)、＜1周4例(11.11%)、﹥3周3例(8.34%);发病原因经B超检查证实为子宫切口愈合不良21例(51.34%)、子宫复旧不良9例(25.00%)，经刮宫术后病理检查证实为子宫内膜炎4 例(11.11%)、胎盘蜕膜残留 2 例(5.55%)。诊断标准:剖宫产术24 h后反复阴道出血，且出血量一次或多次累计﹥500 mL。

1.3 治疗方法及结果 ①针对性用药:36例患者均予止血药物如止血敏、云南白药、立止血等，其中12例血常规检查显示Hb≤70 g/L者输注浓缩红细胞1～6 U 或新鲜冰冻血浆200～800 mL［3］，2例白细胞计数≥10.0×109/L者应用广谱抗生素如头孢菌素类抗生素3～7 d(至白细胞计数正常);在此基础上，9例子宫复旧不良者给予子宫收缩剂如缩宫素、麦角新碱加强宫缩。②B超直视下清宫术:2例疑似宫腔内有残留物者在复查白细胞计数正常后于B超直视下行清宫术，术后病理检查证实为胎盘蜕膜残留。③腹部理疗及介入治疗:21例B超监测局部有血肿溃疡(提示切口愈合不良)者采用TDP电磁波谱治疗仪进行腹部理疗，每次照射30 min、每日2次，疗程7～14 d，复查B超显示包块明显缩小或消失者停止治疗。其中2例子宫切口假性动脉瘤形成者理疗10 d后B超复查显示效果差，遂经髂内动脉施行子宫动脉栓塞术。④子宫次全切除术:2例反复大出血、经上述保守治疗无效者行急症手术探查，术中见子宫切口左外侧出血、坏死广泛，无法修补，行子宫次全切除术。⑤观察病情、监测血常规:出血停止后仍需密切观察病情变化、定期监测血常规2周以上，不可过早停止治疗［4］。36例患者均治愈，疗程7～25 d。

2 讨论

临床实践证实，随剖宫产率增高，产后并发症发生率亦有增高趋势，而晚期产后出血常给患者带来巨大的经济损失、疾患痛苦，甚至因子宫切除而导致家庭不睦。本文资料显示，晚期产后出血的主要原因为子宫切口愈合不良、子宫复旧不良、子宫内膜炎、胎盘蜕膜残留。因此，以下措施有望降低剖宫产术后晚期产后出血发生率:①积极治疗原发病，纠正产妇一般情况:术前合并贫血、低蛋白血症者积极输血或白蛋白;术中及术后给予营养支持治疗，提高自身免疫力，促进组织愈合。②严格剖宫产手术指征、预防感染:减少以社会因素为指征的剖宫产次数，减少阴道操作次数，加强无菌观念;对于产前存在高危感染因素如胎膜早破、产程延长、羊水污染等因素者及时使用广谱有效抗生素预防感染，尤其达第2产程后改行剖宫产者术后多有疲乏、子宫下段水肿，更容易造成切口愈合不良，需密切观察产程、及时采取应对措施。③采用个体化子宫切开方式:目前剖宫产术多采用子宫下段横切口，笔者的经验是对于第一次剖宫产者应在子宫下段切一小口，而后与助手在两边弧形向上撕开，避免损伤子宫血管;行第二次剖宫产者的子宫切口不宜单纯撕开，因其子宫下端疤痕愈合处弹性差、肌层缺失，容易撕裂，尤其是临产后改行剖宫产者更易撕裂甚至向下裂及阴道壁造成大量出血量，不易修补、止血，宜先切一小口(尽量避开前次剖宫产的切口)，而后用剖宫产剪刀于两端弧形向上剪开切口至与胎先露等长，此可避免子宫切口过度或向下撕裂;子宫多右旋，故扩大子宫下端切口时应有意识的向右侧扩大，以避免撕裂左侧子宫动静脉;在作子宫切口前，以圆韧带为指示点可准确纠正右旋的子宫，从而避免切口偏斜损伤子宫角部的大血管［5］。本研究中2例为子宫左侧角切口裂开、出血、坏死、感染，故左侧角部止血尤为重要。④合理选择选择切口位置:切口过高或过低均可能造成局部组织上下缘厚薄不均、层次对合差，导致切口愈合不良出血［6］。一般根据先露部位高低选择切口位置，其高度最好与胎儿上耳缘平齐，有利于胎头顺应分娩机转并以较小径线娩出，从而减少切口撕裂;如胎头深嵌入骨盆，则应向上扩延子宫切口、顺势捞出双足以臀牵引娩出胎儿［7］。与在阴道内上推胎头、强行深部捞取胎头娩出者比较，此法更有利于手术操作，且可减少感染及严重子宫撕裂发生率。⑤掌握子宫切口缝合技巧:缝合子宫肌层时宜掌握针距1～1.5 cm、边距0.5 cm，缝合浆肌层时距第一层缝线0.3～0.5 cm可减轻切口缝合张力［8］，过紧影响组织血运、过松则可能止血不彻底。对于切口有撕裂(尤其裂及子宫血管)者应确认出血部位后再缝扎，线结过多可能造成局部缺血坏死或血栓脱落再次严重出血［9］;如缝线穿透子宫动脉，在缝线吸收后局部仍有出血可能或形成假性动脉瘤引起晚期产后出血，建议在穿透动脉部位两侧用丝线贯穿缝扎一针，以彻底止血。⑥术中仔细操作:术中发现羊水粪染严重或阴道检查次数过多者，建议用甲硝唑冲洗子宫腔后再行缝合，术者及时更换触及阴道而可能污染的手套;多数医生认为手术直视下擦拭宫腔一般不会残留胎盘胎膜、蜕膜，但应警惕子宫畸形、胎膜附着或有副胎盘者。本组即有2例胎盘蜕膜残留造成晚期产后出血。⑦加强术后观察:存在高危潜在感染因素者，抗生素治疗应延长至术后72 h;加强产褥期护理，鼓励产妇及早下床活动、坚持母乳喂养，有利于子宫复旧和减少宫腔积血［10］、防治产褥期感染;密切注意产妇体温、血白细胞计数，必要时B超监测子宫切口愈合情况，而CT检查对盆腔内积液、血液、脓肿、血肿及宫腔内残留物等亦有诊断和鉴别诊断价值［11］。

本资料显示，36例患者经针对性用药、B超引导下刮宫、介入栓塞术及子宫次全切除术等治疗后均痊愈。笔者认为，剖宫产术后晚期产后出血治疗方式的选择取决于阴道出血量、阴道出血形式、贫血程度、有无感染及休克征象，比如对单次出血量＜300 mL、间歇性阴道出血、Hb＞70 g/L者可针对病因给予药物、局部切口理疗;对宫腔内有残留物者及早行清宫术;出血量大且凶猛极易导致休克者，则需在抗休克同时积极查找病因，果断进行剖腹探查，根据探查情况决定采取子宫切除术或子宫动脉栓塞术。近年来，介入栓塞术因具有手术时间短、止血效果好、并发症少、可保留子宫等优点逐渐受到青睐［7］。

综上所述，剖宫产术后晚期产后出血主要发生于术后2～3周，主要原因为子宫切口愈合不良，经综合治疗后虽能痊愈，但有切除子宫可能;严格掌握剖宫产手术指征、改进手术操作方式、加强围手术期管理可能降低剖宫产术后晚期产后出血发生率。

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