地佐辛肌肉注射治疗输尿管结石肾绞痛386例疗效分析

杨绎原

(陕西省兵器工业521医院 急诊科，陕西 西安，710065)

输尿管结石性肾绞痛是急诊科常见病，具有发病急、腹痛剧烈的特点[1]。肾绞痛与胆绞痛、心绞痛，均属绞痛类疾病，通常剧烈难忍。迅速缓解绞痛是治疗疾病的重要手段，而使用哌替啶，吗啡等麻醉性药物镇痛是临床上传统常用的方法之一[2-3]。此类药物镇痛效果虽好，但有抑制呼吸、心脏、易于成瘾等副作用，限制了它在临床上的广泛使用。地佐辛是一种新型桥环氨基四氢萘，为阿片受体混合激动-拮抗药，其优点是镇痛效果强，起效快，不良反应和药物依赖发生率低，在肾绞痛治疗中应用日益增多。临床用法有静脉入壶，静脉滴注,肌肉注射[4-6]等。本文对其肌肉注射和静脉入壶对肾绞痛的镇痛效果及副作用进行了对比观察，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组纳入386 例患者，经病史、体征、尿常规、肾输尿管B超检查，均诊断为输尿管结石肾绞痛。其中男265例，女121例。年龄20～58 岁，平均48.9岁，患者中20～40 岁发病者最多。 起病到就诊时间最短20 min，最长11 h，发病后3 h内就诊者最多，共有356例(92.2%)。反复发作168例，腰酸痛病史146例，尿道感染史112例。其中，患者病程最短30 min，最长2年。将患者随机分成地佐辛静脉入壶组(A组)，地佐辛肌肉注射组(B组)，每组193例。A组男133例，女60例; B组男132例，女61例。2组患者均无过敏反应及呼吸、心脏抑制疾病。

纳入标准: ① 典型的肾绞痛症状: 一侧肾区或侧腹部的绞痛发作，向同侧下腹、会阴、大腿或龟头放射; ②患侧肾区叩击痛、压痛阳性，沿患侧输尿管走行区有深压痛; ③ 尿常规潜血阳性(+～4+)，镜检红细胞较多或满视野；B 超示输尿管结石或肾盂及上段输尿管扩张，积水[1]。 慢阻肺，收缩压低于100 mmHg、意识障碍、肝肾功能障碍、胆道疾病、年龄<18岁或>65岁、轻度疼痛者均不入选。

本组386例患者中，运动后发作239 例，体位改变诱发疼痛118 例，无明显诱因147 例。主诉均为突发单侧腰背或肋腹绞痛,持续性，阵发性加剧；向同侧下腹部、外阴部、大腿内侧、龟头放射者306 例；有直肠刺激症状，如排便感253例，但腹泻少见；常见剧烈呕吐，总计268例。并发尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状261 例；肉眼血尿108 例。患者均呈急性痛苦病容，辗转反侧，大汗。生命体征稳定，心肺未见异常。腹平软，肝脾未触及，沿患侧输尿管走行区有深压痛；其余腹部，压痛，反跳痛、肌紧张不明显。大多数患者患侧肾区压痛、叩击痛阳性。

本组386 例均有镜下血尿，尿常规潜血阳性(+～4+)，镜检红细胞较多或满视野。血BUN 检查均正常。B超检查左肾结石141例，左侧输尿管中上段结石47例，输尿管下段结石117例,右肾结石123例，右侧输尿管者中上段结石53例，下段结石111例。386例均有肾盂及结石以上输尿管扩张、积水；肾盂及输尿管上段扩张、积水，而下段不显影者65例，B超结石直径4～8 mm者315例，结石直径8～10 mm者6例。72 h复查症状体征消失，尿常规阴性，B超结石、肾盂、输尿管积水消失315例。65例肾盂及输尿管上段扩张、积水，而下段不显影患者，亦症状体征消失，尿常规、B超检查恢复正常。6例疼痛症状复发，但较前减轻，复查尿常规潜血仍为阳性，B超结石下移或下移不明显，经体外碎石治疗，结石成功排出(均为直径8～10 mm结石)。

1.2 治疗方法

确诊患者在补液、抗感染等治疗相同的前提下， A组患者采用地佐辛注射液，5 mg/mL单支( 由江苏扬子江药业集团有限公司生产，批准文号: 国药准字H20080329)10 mg静脉入壶及山莨菪碱注射液10 mg静脉滴注; B组采用地佐辛(与A组相同)及山莨菪碱注射液各10 mg肌肉注射。

1.3 观察指标

密切观察并记录患者用药后15、30、45、60、120 min等不同时段，疼痛改善例数及副作用发生率等。疗效判断标准: ① 显效: 疼痛在用药后15 min 内完全缓解; ② 有效: 疼痛在用药后30 min内明显缓解; ③ 无效:疼痛在用药后45 min后无缓解[8-10]。有效率指显效和有效患者所占百分比。

1.4 统计学方法

2 结 果

A组193例中，显效167例,显效率86.52%。有效24例,有效率12.43%。无效2例; B组193例中,显效164例，显效率84.97%。有效26例，有效率13.47%，无效3例。2组之间的显效率、有效率比较差异无统计学意义(χ2=0.4859，P>0.05)。A组总有效率98.95%，B组98.44%，2组差异无统计学意义(χ2=0.2026，P>0.05)。

药物常见的副作用有头晕、恶心、呕吐。肾绞痛本身常致恶心、呕吐，用药前有恶心呕吐者不包括在内。A组出现头晕11例(5.7%)，恶心、呕吐7例(3.5%); B组出现头晕9例(4.8%)，恶心、呕吐8例(4.3%)。经统计学检验，2组比较差异无统计学意义(P>0.05)。头晕及恶心、呕吐病例嘱其卧床休息，未予特殊治疗，均在6～8 h后自行缓解。

3 讨 论

肾绞痛是指由肾盂和输尿管连接处或输尿管急性梗阻、扩张引起的疼痛。引起梗阻的常见原因有结石、血凝块、感染性栓子、乳糜尿凝结块、肿瘤坏死组织脱落等，以上尿路结石最常见；输尿管结石绝大部分是由相对小的肾结石(多为直径4～10 mm，偶有较大结石)移行至输尿管所致。原发于输尿管的结石非常少见。肾绞痛仅是某些疾病在病情发展中的一个症状，不是独立的疾病.疼痛发生的机制主要是由于肾脏、输尿管结石刺激尿路引起输尿管局部平滑肌强烈收缩和痉挛所致，此外结石梗阻近端输尿管压力升高引起肾内前列腺素的合成与释放增加，使得肾盂、输尿管内压急剧升高也是产生剧烈疼痛的原因之一[7]。

尿石症是常见病，肾盂和输尿管结石所致肾绞痛更是急诊科常见急腹症之一。因其突然发作，剧烈难忍，需尽快缓解疼痛。临床上，传统治疗输尿管结石所致肾绞痛，多采用哌替啶、吗啡等麻醉药物进行镇痛[8]。麻醉药虽疗效显著，但其对心血管系统及呼吸系统抑制明显，且易成瘾,致其难以在临床上反复和广泛使用。因此，人们一直在寻找镇痛效果强、副作用小的药物。地佐辛作为阿片受体的混合激动-拮抗药，为κ受体激动剂，μ受体拮抗剂。阿片受体分为μ、δ、κ、3 种，分布在痛觉传导区以及与情绪和行为有关的区域，集中分布在导水管周围灰质、内侧丘脑、杏仁核和脊髓胶质区。这些受体可被不同的激动药激活，产生不同的效应。μ受体激活会产生脊髓以上的镇痛，引起呼吸抑制，胃肠蠕动减弱，恶心、呕吐，心率减慢和药物依赖; κ受体兴奋可产生脊髓镇痛、镇静和轻度的脊髓抑制，与镇痛、缩瞳及镇静有关; 而 δ受体则与焦虑和心血管兴奋有关。地佐辛对κ受体完全激动，镇痛作用强，而对μ受体只引起较弱的效应，有时还对抗激动药物的部分效应并表现出部分阻断作用，因此相关不良反应较少，不产生典型的μ受体依赖。地佐辛的镇痛作用比吗啡、哌替啶和可待因更强[8-9]。且地佐辛为二类精神管制药物，以二类精神药物处方即可配药，非常方便。近年来已经越来越多的用于治疗肾绞痛，效果良好[10-13]。本观察提示地佐辛注射液10 mg肌肉注射与地佐辛注射液10 mg静脉入壶缓解肾绞痛疗效相当。均能快速地缓解患者的疼痛。30 min内2组镇痛效果无统计学意义。而肌肉注射更为方便快捷，无静脉输液的不良作用，应优先选用。

本组4～8 mm结石(315例)，一次镇痛治疗，疼痛未再复发，经内科保守治疗，结石均自行排出。而输尿管结石90%以上为直径4～6 mm结石,结石过大常不易进入输尿管,这是绝大部分单纯性输尿管结石内科保守治疗有效的重要原因。

总之，地佐辛联合山莨菪碱肌肉注射给药，既能迅速缓解肾绞痛患者的疼痛，又方便快捷，且不良反应较轻，4～8 mm结石在疼痛缓解的同时，经内科保守治疗结石即可排出体外。因而，直径4～8 mm的结石，应先于以内科保守治疗；较大结石，在及时以地佐辛缓解疼痛的前提下，可考虑体外碎石等外科治疗。

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