育龄妇女附件囊肿介入超声治疗方法学的改良探讨

金 霞，颜朝晖，陈 建，刘 华，张卫兵，沈荣华

(江苏省武警总队医院超声影像中心，江苏扬州，225002)

附件囊肿介入超声硬化治疗与各种手术切除治疗相比更具微创优势，疗效得到反复论证，恢复快、费用低，在一定程度上得到了推广应用。考虑到最大限度地保护附件结构，进而预防无水乙醇硬化治疗后不孕的潜在威胁，作者对未生育女性单纯性囊肿及巧克力囊肿硬化治疗方法进行了改良，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2009年11月—2012年11月作者对96例未生育女性的108个附件囊肿进行了无水乙醇固化治疗后超声随访观察。108个附件囊肿超声连续观察3个月，无明显缩小趋势，囊壁较薄，囊壁无乳头样突起，其中15例囊腔内见密集光点沉积、充满密集光点，超声提示囊腺瘤不排除，经核磁共振检查提示12例巧克力囊肿，3例单纯囊肿。并结合女性肿瘤标志物检查，无明显升高者，患者同意接受超声引导下无水乙醇固化治疗。年龄13～35岁，平均24.7岁。囊肿最大径3.6～9.5 cm，中位数是 5.4 cm，平均 5.1 cm，其中单纯囊肿96个，巧克力囊肿12个。

1.2 方法

1.2.1 术前检查:患者穿刺前均需行血常规、凝血四项、女性肿瘤标志物检查［1］，确定无穿刺禁忌证后进入治疗程序。

1.2.2 穿刺途径:根据囊肿生长的部位确定经腹部或阴道穿刺。首先确定能否经腹部穿刺治疗。在膀胱空虚状态下，如果囊肿表浅，或通过探头轻压推挤肠管后有合适穿刺途径，则选择经腹壁直接穿刺囊肿。如果囊肿较深，通过挤压，不能排除肠管干扰，无穿刺合适途径，或囊肿位于子宫的后方，无经过腹壁进行穿刺的满意途径，则选择经阴道穿刺途径，盆底静脉淤血扩张者避免经阴道穿刺，以免引起出血。本组中43个囊肿经腹壁穿刺，65个囊肿经 阴道穿刺。彩色多普勒超声(CDFI)观察，确保穿刺路径上无明显血管结构。

1.2.3 硬化治疗过程:① 常规术前准备;② 选择穿刺针:18 G PTC针或18 G EV针(导管针，自制侧孔)。后者用于巧克力囊肿稠厚囊液抽吸;③将穿刺针穿刺置入囊肿中央，进行常规抽液后无水乙醇冲洗、留置固化，留置3 min后全部抽出［2］。

传统的附件囊肿介入治疗方法无水乙醇留置后拔针结束本次治疗。本组观察对象108个附件囊肿无水乙醇留置3 min抽出后用0.9%生理盐水注入囊腔10～20 mL冲洗2遍后退出穿刺针或EV针外导管。压迫穿刺点止血。术后观察0.5 h，若无不适即可离院。囊液常规送细胞学检查。

1.3 疗效判定标准

疗效判定标准:半年内完全消失为治愈;半年内明显缩小为有效(缩小为原来的1/2以上者);半年内囊肿恢复原状或增大为无效［3］。

2 结果

108个囊肿全部一次穿刺成功。囊肿3.5～10.0 cm，其中单纯性囊肿96个，巧克力囊肿12个。半年超声随访结果:治愈102个，有效4个，无效2个，有效及无效囊肿治疗前最大径均为7.0 cm以上，2例无效病例均为巧克力囊肿，囊腔内有多个陈旧性血块附着。后6个囊肿再固化治疗治愈。一次性治疗有效率为98.1%，治愈率为94.4%。二次固化治疗有效率为100%。

3 讨论

附件囊肿是育龄妇女的常见病、多发病。常规的介入超声应用于临床已取得较好的治疗效果。无水乙醇使囊肿内壁上皮细胞脱水、蛋白质变性坏死，失去分泌功能，最终囊腔固化、黏连闭合，达到治愈效果［4］。且无水乙醇如无渗漏不会影响卵巢正常组织［5］，所以成为单纯附件囊肿及巧克力囊肿治疗的首选，具有创伤最小、风险最小、费用最低、不住院等优点。

3.1 附件囊肿无水乙醇硬化治疗传统方法存在不合理性

多年前，本院妇科医生在妇科手术中发现，经附件囊肿无水乙醇固化治疗的部分病例中，直视下治疗区周围存在不同程度的组织粘连现象。虽然文献中尚未见有关总结，但无水乙醇固化治疗的方法与组织粘连的关系是值得注意的。在未有结论之前，应该采取预防为主的治疗策略，这正是改良传统治疗方法的必要性所在。在传统的无水乙醇治疗中，方法很多，有的在抽完囊液、完成固化后，在囊内留置多少不等的无水乙醇［1］，有的则不主张留置［6］。即使是酒精硬化后囊内不留置药物，在固化治疗结束并尽量抽出无水乙醇后，囊内或多或少地存在无水乙醇残留，则有可能沿着穿刺针孔渗透到周围组织，产生组织粘连的结果，而附件组织粘连无疑是导致不孕的潜在威胁，理应引起重视。据此，在固化治疗结束后，在囊腔内留置无水乙醇的做法，不可避免地造成药物外溢，威胁附件组织，应该呼吁纠正。

3.2 改良治疗环节，预防药物溢出

在本组未生育女性单纯性附件囊肿及巧克力囊肿的治疗中，作者着重对无水乙醇固化治疗环节进行了针对性改良。在无水乙醇固化治疗结束并抽出后，增加了0.9%生理盐水冲洗囊腔2遍的环节，目的是稀释囊腔中残留的无水乙醇，积极预防无水乙醇溢出导致的附件粘连与卵巢损伤，消除由此可能导致不孕的因素。通过观察发现，改良后囊肿硬化治疗的疗效满意，一次性治愈率为94.4%，二次治疗治愈率为100%。本组中有4个囊肿未能获得一次性治愈，可能原因有:囊肿较大，囊液未能抽尽，经3次置换后乙醇浓度达不到有效浓度;囊肿塌陷后，周围压迫，药物不能充分接触囊壁，导致效果下降。2个巧克力囊肿治疗无效，可能与囊液抽完后陈旧凝血块附着囊壁影响囊壁固化有关。2次治疗均获得完全治愈。

3.3 附件囊肿无水乙醇硬化治疗的方法学改良

无水乙醇冲洗置换的方法:囊肿硬化治疗的疗效取决于囊内硬化剂的浓度以及硬化治疗持续时间。抽出囊液后，反复注入无水乙醇进行置换，目的在于提高浓度。文献中的方法(以单纯性囊肿为例)有:①抽完囊液后注入相当于囊液量的1/3～1/4，并留置7～15 min后抽出［7］;② 抽完囊液后，注入无水乙醇10～20 mL，反复置换，直到抽出的无水乙醇由乳白色浑浊液变成清澈透明［8］。本组在抽出囊液后，用无水乙醇10 mL置换3次，后留置3 min后抽出，并注入生理盐水冲洗2遍，获得稳定的疗效。假设最大限度地抽出囊液后，囊内残留囊液5 mL，采用此法3次置换后，囊内无水乙醇的浓度不小于96.3%，足够达到硬化治疗效果［5］，实际无需更多次的置换。

文献中提出1/3囊液总量，据此推测，本组中最大囊肿囊液421 mL，留置剂量需140.3 mL。作者发现大量注入时，随着囊内压增高，患者疼痛症状加重，提示外溢增多。建议在治疗过程中不必拘泥于留置剂量，应以患者无明显疼痛为限。在超声直视下，囊壁充分分离即可，推荐留置剂量不超过50 mL。关于留置时间，本组采用3 min。

在治疗过程中，由于囊内压的动态变化，常常导致空气注入，这将不可避免地影响硬化剂与囊壁内皮细胞的充分接触、作用，进而影响治疗效果。在穿刺针或EV针外套管与注射器之间采用连接管衔接，有效地解决了此问题，提供了一种实用方法。

［1］姜丽红，杨滨，王玉贤，等.超声引导下经阴道穿刺术治疗盆腔囊肿148例临床观察［J］.中国现代医生，2009，47(4):141.

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［3］李新丽.经阴道超声介入治疗盆腔囊肿305例体会［J］.中华现代临床医学杂志，2010，8(5):78.

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［5］汪龙霞.子宫内膜异位囊肿及其介入性治疗［J］.中华医学超声杂志:电子版，2005，2:57.

［6］Kafali H，Yurtseven S，Atmaca F，et al.Management of non－ neoplastic ovarian cysts with sclerotherapy［J］.Int J Gynaecol Obstet，2003，81(1):41.

［7］刘桂梅，孟烦坤，于英哲，等.超声引导下穿刺治疗卵巢单纯性及子宫内膜异位囊肿［J］.临床超声医学杂志，2001，3(1):33.

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