指固有动脉逆行岛状皮瓣修复手指末节皮肤软组织缺损的疗效观察

戴 强，顾黎明，王 文，吉跃平

(1.江苏省溧阳市人民医院骨科，江苏溧阳，213300;2.江苏省无锡手外科医院，江苏无锡，214062)

手在日常生活和工作中是最容易损伤的部位，尤其是手指末节皮肤软组织缺损在临床上尤为常见，一旦损伤，会影响手指的外形及功能，故都需行手术治疗。目前临床上对于手指末节皮肤软组织缺损修复的手术方法众多，临床疗效不一。2012年9月—2014年6月作者共应用指固有动脉逆行岛状皮瓣修复手指末节皮肤软组织缺损20例，手术疗效满意，报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组20例，23指。男14例，女6例;年龄18～55岁，平均32岁。伤指中示指8指，中指10指，环指4指，小指1指;其中碾压伤6例，切割伤10例，电烧伤4例;急诊皮瓣修复5例，清创2～3 d后皮瓣修复15例。损伤创面最小1 cm×1.5 cm，最大2 cm ×2.5 cm。

1.2 手术方法

患者均采用臂丛神经麻醉，麻醉满意后手臂上气囊止血带，彻底清创，修整出创面，挫平外露指骨远端骨质，根据创面大小、位置、形状，在同指近节侧方设计皮瓣，略大于创面。以一侧指固有动脉为轴，旋转点为皮瓣侧指固有动脉与对侧指固有动脉形成的动脉弓即中节远1/3的近端。蒂部皮肤设计锯齿状切口，先解剖分离出指神经，皮瓣近端解剖出指固有动脉7并切断结扎，将皮瓣逆行掀起，指固有动脉及软组织包含在皮瓣内，保留指神经，分离血管蒂致皮瓣能覆盖创面，观察皮瓣血液循环良好后将皮瓣缝合于创面。皮瓣供区均采用游离全厚皮片覆盖，打包加压固定。

1.3 术后处理

术后予抗感染、活血、消肿等治疗，密切观察皮瓣血液循环。1周左右拆除植皮加压包，逐步开始手指功能锻炼。

2 结果

本组20例23指皮瓣19指全部成活，4指皮瓣出现青紫、张力性水泡，拆除蒂部缝线，换药、高压氧治疗后成活，供区植皮全部成活。术后随访3～12个月，皮瓣血液血环良好，质地柔软，外观恢复满意。皮瓣痛、温、触觉存在，两点辨别觉6～10 mm，平均8.5 mm。伤指活动度:MP关节70°～90°，平均 85°;PIP 关节 80°～100°，平均92°;DIP 关节30°～45°，平均35°;TAM:180°～235°。

3 讨论

目前用于修复手指末节皮肤软组织缺损的手术方法有很多，如V-Y推进皮瓣、腹部带蒂皮瓣、鱼际皮瓣、邻指皮瓣、游离皮瓣等。V-Y推进皮瓣适应证较窄，仅用于切割伤所致指残端的小面积创面［1］;鱼际皮瓣、邻指皮瓣及腹部带蒂皮瓣虽然手术简单、风险小，但术后都需要长时间固定患指，且需要二期断蒂，治疗时间长，患者痛苦。游离皮瓣虽然术后外观、感觉、功能均较好，但是需要吻合血管，手术比较复杂，难度大，风险高。故目前以指固有动脉为轴型血管的逆行岛状皮瓣修复手指末节皮肤软组织缺损在临床得到了广泛应用。

3.1 指动脉逆行岛状皮瓣优缺点

优点:①皮瓣修复后保证了受伤手指的长度，避免残端休整后手指的短缩［2］;② 指动脉解剖位置恒定，手术易切取，操作简单;③手术一次完成，治疗周期短，无需二期断蒂，功能影响小;④皮瓣切取后手指仍存在另外一侧指动脉，血液循环不受影响;⑤皮瓣血供可靠［3］，抗感染能力强，成活率高;⑥皮瓣供区在侧方，隐蔽性好，不良反应较少［4］;⑦ 供区皮瓣与受区皮肤基本相似，皮瓣质地好，不臃肿，耐磨;伤指的外观、功能恢复好。缺点:①需要牺牲一侧指动脉，造成伤指末梢血供相对不足，耐寒性差［5］，冬天怕冷，容易出现冻疮;②皮瓣不带神经，后期皮瓣感觉难以恢复至正常水平;③皮瓣供区需要植皮，植皮区容易和蒂部切口出现线状疤痕挛缩，虽然蒂部切口作者采取了锯齿状切口，但在蒂部和植皮边缘容易出现挛缩，严重者影响手指伸屈功能［6］。

3.2 生理解剖

手掌远侧，指总神经和动脉位于指屈肌腱之间，在掌骨头平面，指总神经和动脉先后分成邻近手指的指掌侧固有神经和指固有动脉，两者在指屈肌腱两侧走行，神经位于动脉掌侧。指掌侧固有动脉在走行过程中，发出许多指腹侧支及指背侧支互相吻合，营养手指皮肤，其中有3～4条较粗吻合支，称指横动脉或指环状动脉［7］。在临近指间关节处，两侧指固有动脉通过指横动脉相互吻合。指固有动脉在指末端形成许多分支，与对侧吻合，构成丰富的毛细血管网。指横动脉使两侧动脉血液相沟通，是指固有动脉岛状皮瓣成活的基础。当一条指固有动脉血液被截断后，血液仍可从另一条指固有动脉，通过吻合支逆向灌注，从而保证整个手指及切取皮瓣的血液供应。指固有动脉的伴行静脉管径细小，数量、走形与位置并不恒定，皮瓣的静脉回流并不能仅靠指固有动脉的伴行静脉完成，往往对筋膜毛细血管网更为依赖，所以术中皮瓣蒂部周围应保留0.5 cm宽筋膜，以保证皮瓣静脉回流。

3.3 注意事项

注意事项有:①术前需行供皮瓣指的Allen试验，了解手指两侧指动脉及侧支循环情况，试验正常方可设计切取皮瓣［8］;② 设计皮瓣轴点应位于缺损一侧，这样相对缩短皮瓣蒂的长度，同时也有利于皮瓣缝合操作，为皮瓣动脉血供、静脉回流及美观等术后康复打下良好基础［9］;③ 切取的皮瓣应大于创面缘2～3 mm，切取皮瓣范围近端以指蹼为界，两侧不超过掌背侧正中线为宜［10］;③切取皮瓣时，尽量把指神经保留在基床上，减少指神经的损伤;④游离皮瓣时应在血管束深面，沿途切断结扎指固有动脉分支，防止术后血肿形成;⑤血管蒂周围应保留0.5 cm宽筋膜，以防止皮瓣静脉回流障碍［11－12］;⑥ 血管蒂的游离长度应大于皮瓣缘至中点的距离，或使手指关节屈曲，以保证蒂部不受压、无张力;⑦ 因两侧指固有动脉在临近远指间关节处有较粗的吻合支，故旋转点一般不超过远侧指间关节以近0.5 cm，以免影响皮瓣血液循环;⑧ 皮瓣蒂部切口与植皮边缘切口不要形成一直线，预防瘢痕挛缩［6，13］;⑨ 术后患指保持功能位，早期行功能锻炼。

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