手术中严重过敏反应患者的特点分析

汤 蕊，刁 颖，陈 适，孙劲旅

(中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院变态反应科，北京 100730)

严重过敏反应为一种严重的、速发性、危及生命的全身或多系统的变态反应性疾病，发生率约为0.05% ～2%［1］，发病机制通常为 IgE介导的Ⅰ型速发型变态反应［2］。临床表现可累及皮肤黏膜、呼吸系统、心血管系统、消化系统等，发生严重过敏反应的患者通常会在数分钟至数小时出现血压下降［3］。严重过敏反应可能在手术中发生，也可能在院内其他科室出现。本研究将本院1990年至今住院患者中严重过敏反应患者分为手术中发生组和非手术中发生组，总结其基础疾病、手术情况、病因、临床表现和预后，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1990—2013年北京协和医院42例住院患者中诊断严重过敏反应的患者。患者的诊断依据为2010年美国变态反应、哮喘和免疫学会制定的严重过敏反应的诊断标准:急性起病，累及皮肤黏膜并伴有气道阻塞或血压降低及低血容量症状;或患者接触或暴露于过敏原后数分钟至数小时迅速出现皮肤黏膜症状、气道阻塞、血压下降或低血容量症状、胃肠道症状中的两项或两项以上;或暴露于过敏原后出现低血压，婴幼儿收缩压(1个月～1岁儿童 ＜70 mmHg、1～10岁 ＜70 mmHg+2×年龄、11～17岁＜90 mmHg)或较基础血压下降大于30%。符合上述3项中的任一项可诊断为严重过敏反应［4］。

根据是否手术过程发生严重过敏反应将患者分为手术组和非手术组，手术组14例，非手术组28例。比较2组患者的一般情况、年代特点、基础疾病、手术情况、病因、血压、临床表现、白细胞水平和预后情况。

1.2 统计学处理

所有数据均经正态分布检验。正态分布数据以均数±标准差描述，用中位数(P25，P75)描述非正态分布数据。采用配对样本t检验比较了发作时和基础状态下血压、心率;独立样本间正态分布数据采用t检验，非正态数据采用秩和检验。构成比比较采用四格表卡方检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者的一般情况比较

本组42例严重过敏反应患者，来诊年龄最小6岁，最大76岁，平均(39±16)岁。男13例，女29例;男∶女=1∶2.2。其中，14例患者在手术时发生严重过敏反应，这些患者来诊年龄(39±12)岁，均为女性。非手术组患者来诊年龄(38±18)岁，男∶女=1∶1.2，2组年龄比较无显著差异(P ＞0.05)，非手术组男性明显较多(P＜0.01)。

2.2 患者的来诊年代特点比较

手术组除了1例患者来诊于2004年外，其余均在2008年后来诊。但非手术组患者有15例来诊于2008年之前，来诊于2004年前者也有10例，所以近年来更常在手术中发现严重过敏反应(P ＜0.01)。

2.3 基础疾病的比较

手术组患者中10例为肿瘤或肿物。有3例卵巢癌，2例子宫肌瘤，3例卵巢瘤或囊肿，1例甲状腺结节，1例胰腺神经内分泌肿瘤。2例为感染，均为耳鼻喉科手术，1例为慢性鼻窦炎，1例为耳内炎、前耳瘘。2例为产科疾病，均为宫内孕，剖宫产。所以，14例手术组患者中包括10例妇产科手术，2例耳鼻喉手术，1例胰腺手术，1例甲状腺手术。而非手术组患者9例为变态反应性疾病，8例为感染，4例为肿瘤，4例为慢性非传染性疾病，2例为自身免疫病，1例为产科疾病。2组相比，手术组肿瘤疾病患者更常见(P＜0.01)。

2.4 严重过敏反应原因的比较

手术组患者中，8例为抗生素引起，3例为先锋美他醇，2例为左氧氟沙星，1例为环丙沙星，1例为阿奇霉素，1例为头孢曲松钠;5例为麻醉药物引起，可能为新斯的明、阿托品、异丙酚和罗库溴铵;1例为化疗药泰素引起。而非手术组患者6例为抗生素;4例为造影剂;4例为食物;3例为营养支持药物;3例为解热镇痛药物;2例不详;1例为化疗药;1例为降脂药物;1例为气味;1例为血浆。2组相比，手术组患者抗生素引起过敏者较多(P ＜0.05)。

2.5 患者发作时的血压情况比较

所有患者均有基础状态和发作状态下的血压记录。手术组患者基础状态下收缩压为(114.4±6.2)mmHg，发作时降至(54.8 ±31.1)mmHg，基础状态下舒张压为(78.0±7.6)mmHg，发作时降至(30.4 ±18.4)mmHg。采用配对样本 t检验，发作时收缩压和舒张压均较基础状态明显下降(P均＜0.01)。非手术组患者基础状态下收缩压为(117.0±14.3)mmHg，发作时降至(49.2 ±37.8)mmHg，基础状态下舒张压为(74.3±10.0)mmHg，发作时降至(24.8±20.4)mmHg。采用配对样本 t检验，发作时收缩压和舒张压均较基础状态明显下降(P均＜0.01)。12例患者发作时血压测不到，收缩压和舒张压均计为0 mmHg。手术组患者3例，非手术组9例，2组无显著差异。

2.6 患者发作时的临床表现比较

严重过敏反应主要有以皮疹为主的皮肤表现，以呼吸困难为主的呼吸系统表现，以血压降低、心悸、颜面苍白为主的循环系统表现，以恶心、呕吐、腹泻为主的消化系统表现和以意识丧失为主的神经系统表现等，其中呼吸、循环和神经系统发生后，后果较严重。手术组患者发生皮肤症状10例、呼吸系统症状8例，消化系统表现2例，循环系统表现5例，神经系统表现2例。而非手术组发生上述症状分别为21例、16例、9例、16例和20例。手术组发生神经系统症状的比例明显多于非手术组(P ＜0.01)。手术组患者有(1.9 ±1.2)个系统症状，而非手术组则累及(2.9 ±1.0)个系统，非手术组患者多系统表现较常见(P＜0.01)。

2.7 患者基础和发作状态下血白细胞水平比较

手术组14例和非手术组12例有基础和发作状态下的血白细胞值和中性粒细胞比例，手术组发作时血白细胞增加(9.2±7.2)×109/L，明显高于非手术组(P＜0.05)。

2.8 患者预后的比较

42例患者经积极救治，39例均最终好转，3例患者死亡。死亡患者均为非手术组患者。

3 讨论

严重过敏反应指严重的、速发性、全身性过敏反应，又称过敏性休克，常表现为多系统受累，不积极治疗常可危及生命。按照2010年美国变态反应、哮喘和免疫年会制定的诊断标准［4］判断，本组患者发作时血压较发作前出现了明显的下降，甚至部分患者血压降至0，结合患者的临床表现和血压情况，严重过敏反应诊断明确。因其多系统受累、变化快、疾病重，故需予及时有效的治疗。

近年来，随着医学技术水平的进步，先进医疗技术和药物不断被研发，也增加了患者发生过敏，甚至严重过敏反应的风险。本研究发现2008年至今发生严重过敏反应的手术患者增加趋势明显高于非手术组患者，多与手术中应用的预防性抗感染治疗和麻醉剂有关［5－6］。

手术组和非手术组患者基础疾病有明显差异，手术组患者以肿瘤为多，以妇产科手术居首;而非手术组患者的基础疾病多表现为变态反应性疾病［7］，本身患变态反应疾病的患者多具有过敏体质，易同时患有多种过敏性疾病，因此更易诱发过敏症状，且症状较重。

手术组发生严重过敏反应的首要原因为抗生素［8］，抗生素中最常见为先锋美他醇，其次为喹诺酮类抗生素，再次为大环内酯类和头孢类抗生素。除抗生素外，常见引起严重过敏反应的药物为麻醉剂。非手术组患者最常见的病因同样为药物，抗生素仍然为首要原因，其次为造影剂，再次为营养支持药物和解热镇痛药，除药物外食物过敏为非手术组患者严重过敏反应的常见原因［9］。

严重过敏反应通常表现为皮肤黏膜、呼吸系统、循环系统、消化系统、神经系统等多系统临床表现［10］，皮肤系统症状为严重过敏反应的最常见症状［11］。手术组患者通常静脉使用抗生素，而非手术组患者最常见的用药方式为口服用药，静脉用药剂量明显大于口服用药量，故手术患者发生意识丧失的神经系统症状明显多于非手术组患者，考虑与用药途径和剂量有关。皮肤黏膜症状虽较呼吸系统、循环系统和神经系统症状轻，但手足心痒及皮肤表现通常为严重过敏反应的先兆［12］，故出现皮肤症状时需提高警惕，如出现其他系统症状，如喉水肿或血压下降、意识丧失未得到及时治疗将危及患者生命，故需积极处理［13］。

手术组和非手术组发作时的收缩压和舒张压均较基础血压明显下降(P＜0.01)，非手术组患者更易出现血压下降至0，考虑为手术患者监护措施完善，对血压、心率、血氧饱和度均实施随时监测，故发现及处理更及时。而非手术组患者，如食物过敏通常发生突然，且发生时多无监测，故处理不如手术组的及时［14］。行造影的患者也不会进行心电血氧血压监测，故更易出现严重的血压下降，重时可危及生命，故更需提高警惕，加强监测，及时处理。

严重过敏反应发作时患者血白细胞通常较基础状态升高，本研究发现手术组患者发生严重过敏反应时血白细胞升高水平明显高于非手术组患者，考虑与手术组患者严重过敏反应症状更重、抽血检查更及时有关。

本研究42例患者中共有3例死亡患者，均出现在非手术组，与手术中监测更完备、更易明确病因、处理更及时有关。非手术组中1例患者基础疾病为过敏性哮喘，死于青霉素皮试诱发的严重过敏反应，故需重视皮试后的密切监测，发现问题及时给予肾上腺素并积极处理［15］;其他两例基础疾病均为肿瘤，均使用化疗药，其中一例合并肺部感染，同时使用抗生素，有时基础疾病较重，且难以明确病因，为严重过敏反应的死亡原因，如病因不能及时去除，症状很难得到缓解。

综上所述，严重过敏反应最常见的临床表现为皮肤黏膜症状。手术组发生严重过敏反应的患者与非手术组相比，女性患者更常见，基础疾病多为肿瘤，以妇产科手术居首，病因常为抗生素和麻醉剂，更易出现意识丧失，白细胞升高更加明显，2008年后有明显增加的趋势;非手术组患者的基础疾病多表现为变态反应性疾病，常见病因为抗生素、造影剂和食物，血压更易下降为0，易危及生命。

［1］Lieberman P，Camargo C A，Bohlke K，et al.Epidemiology of anaphylaxis:findings of the ACAAI，epidemiology of anaphylaxis working group［J］.Ann Allergy Asthma Immunol，2006，97:596.

［2］张宏誉，主译.过敏反应及临床免疫学纲要［M］.天津:科技翻译出版公司，2005:185.

［3］Lieberman P L.Recognition and first-line treatment of anaphylaxis［J］.Am J Med.，2014，127(1 Suppl):S6.

［4］Lieberman P，Nicklas R A，Oppenheimer J，et al.The diagnosis and management of anaphylaxis practice parameter:2010 update［J］.J Allergy Clin Immunol，2010，126(3):477.

［5］Leone R，Conforti A，Venegoni M，et al.Drug-induced anaphylaxis:case/non-case study based on Italian pharmacovigilance database［J］.Drug Safe，2005，28:547.

［6］Malinovsky JM，Decagny S，Wessel F.Systematic follow-up increase incidence of anaphylaxis during adverse reaction in anesthetized patients［J］.Acta Anaesthesiol Scand，2008，52:175.

［7］Webb LM，Lieberman P.Anaphylaxis:a review of 601 cases［J］.Ann Allergy Asthma Immunology，2006，97:39.

［8］裴丽坚，黄宇光.围术期严重过敏反应的思考中华临床免疫和变态反应杂志［J］.2009，3(1):5.

［9］Sicherer S H，Sampson H A.Food allergy［J］.J Allergy Clin Immunol，2006，117:S470.

［10］Techapornroong M，Akrawinthawong K，Cheungpasitporn W，et al.Anaphylaxis:a ten years inpatient retrospective study［J］.Asian Pac J Allergy Immunol.，2010，28(4):262.

［11］Lieberman P.Anaphylaxis and anaphylactoid reactions.In:Middleton，Ellis，Yunginger，et al，eds.Allergy:principles，and practice［M］.5th edn.St.Louis，MO:Mosby-Year Book;Volume II，Section E，Chapter 77:1079.

［12］尹佳.中国一线临床医生面临的新挑战:过敏性休克［J］.中华临床免疫和变态反应杂志，2009，3(1):1.

［13］Kemp S F，Lockey R F，Simons F E，et al.Epinephrine:the drug of choice for anaphylaxis A statement of the World Allergy Organization［J］.Allergy，2008，63(8):1061.

［14］Lieberman P.Biphasic anaphylactic reactions［J］.Ann Allergy Asthma Immunol，2005，95:217.

［15］Dhami S，Panesar S S，Roberts G，et al.Management of anaphylaxis:a systematic review［J］.Allergy，2014，69(2):168.