子宫动脉栓塞术在妇产科急性大出血的临床应用

成 健，黄 森

(江苏省海门市人民医院妇产科，江苏南通，226100)

女性患者可由多种因素导致妇产科大出血，如恶性肿瘤、特殊部位的异位妊娠、产后大出血等，是妇产科严重的并发症，抢救不及时可影响患者生育功能，严重者危及患者生命。以往治疗方法有药物止血、按摩子宫、纱布填塞、双侧髂内动脉结扎术、子宫切除术。近年来，随着介入放射技术的发展、成熟，子宫动脉栓塞术成为处理妇产科大出血的重要方法之一。本院2006年9月—2014年1月对18例妇产科急性大出血患者采用双侧子宫动脉栓塞治疗，获得良好效果，总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组18例急性大出血患者，其中7例产后大出血，3例异位妊娠(宫颈或剖宫产瘢痕妊娠)大出血，1例胎盘植入，2例全子宫切除术后阴道大出血，5例宫颈癌出血，16例出血量超过1000 mL，4例出现失血性休克症状。产后出血予以按摩子宫、促子宫收缩、宫腔纱条填塞等保守治疗;全子宫切除术后阴道大出血、宫颈癌出血予以止血、阴道纱布填塞;异位妊娠大出血(宫颈或剖宫产瘢痕妊娠)予以止血、宫腔纱布填塞等治疗无效。DIC患者或凝血功能不良、严重的心肝肾功能不全及碘过敏者禁忌。休克患者先行抗休克治疗，补充血容量，以免发生迷走神经反射。

1.2 治疗方法

所有患者栓塞前均予以输液、输血、抗休克治疗，急诊行血常规、凝血功能检查。在局麻下采用seldinger技术行右侧股动脉穿刺，置入血管鞘及5FCobra导管行数字减影血管造影(DSA)，了解子宫动脉的分支情况，明确出血部位及血管分布、肿瘤的血供等，超选入双侧子宫动脉，再次造影了解有无异常染色及部位，有无卵巢动脉从子宫动脉发出，如有则导管管头必须超过卵巢动脉开口。胎盘置入、异位妊娠患者注入MTX 100 mg［1］，宫颈癌患者先灌注顺铂40 mg、丝裂霉素10 mg后再缓慢注入1～3 mm明胶海绵颗粒栓塞剂，栓塞靶动脉，注射时注意注射的压力和速度，防止栓塞剂逆流。经DSA造影证实栓塞成功后拔出导管。局部加压包扎24h，右下肢制动、保留导尿24h。术后予以纠正贫血、支持、预防感染治疗。观察阴道出血情况，足背动脉搏动及下肢皮温、颜色、温觉，穿刺部位有无渗血及血肿，血常规情况。

2 结果

2.1 动脉造影

栓塞前动脉造影可见子宫动脉由同侧髂内动脉分出，异常增粗、扭曲、变形，造影剂外溢。肿瘤患者见肿瘤血供及肿瘤染色，胎盘植入患者植入部位局灶性血管增多。

2.2 栓塞成功标准

栓塞后造影子宫动脉及分支血管闭塞，肿瘤血管及异常染色消失，无造影剂外溢。

2.3 疗效

18例患者经子宫动脉栓塞后10例出血立即停止，8例阴道流血明显减少，为少量血性分泌物，2～7 d后血止，生命体征平稳。胎盘植入患者10 d后逐渐排出胎盘，宫颈癌术后行根治术，异位妊娠术后3～5 d行清宫术清除残余的胚胎组织。18例随访均未再出血。

2.4 不良反应

11例患者有不同程度的下腹痛、臀部、右侧或双下肢疼痛，持续2～16 d，予以吲哚美辛栓对症处理后缓解。动脉灌注化疗者有轻度的恶心、呕吐等消化道症状，对症处理。未见动脉内膜损伤、误栓等不良后果及并发症。

2.5 月经恢复情况

除全子宫切除术后出血和宫颈癌介入后手术患者，余均在31～85 d内恢复月经，月经量及周期与术前无明显变化。

3 讨论

3.1 介入治疗的止血原理

子宫血管主要来自子宫动脉，介入栓塞治疗为通过插管到子宫动脉，造影显示出血部位，将出血动脉远端分支栓塞，阻断血供，同时致子宫动脉压下降血流缓慢有利于血栓形成，子宫血供减少而迅速止血。造影时见双侧子宫动脉增粗扭曲，其供血区血管增粗、扭曲、紊乱，11例造影见活动性出血图像，8例见大片不规则染色，明确出血部位，为诊断提供可靠的依据。子宫动脉栓塞可引起子宫平滑肌急性缺血而反射性强烈收缩，使创面变小甚至闭合而减少出血;另一方面栓塞剂可在血管内引起血小板聚集和纤维蛋白沉淀、血栓栓塞达到止血目的。

3.2 疗效和安全

妇产科大出血常见于肿瘤、损伤、妊娠，患者大都为生育年龄妇女，需保留子宫的正常生理功能，如果处理不及时，短时间内可致休克，危及患者的健康和生命。妇产科大出血介入治疗的目的是快速止血纠正休克。全子宫切除术后大出血，再次剖腹探查如盆腔充血水肿不一定能找到出血血管。产后出血传统方法为采用宫腔纱布填塞、髂内动脉结扎或子宫切除术。填塞止血易反复，易致继发感染，双侧髂内动脉结扎术创伤大，技术难度高，成功率仅为42%。子宫切除术止血效果肯定，但切除子宫可能影响患者卵巢的内分泌功能［2－4］，又丧失生育功能，患者难于接受。子宫动脉造影和栓塞可明确出血部位，治疗时间短，止血迅速，可为抢救患者赢得宝贵时间。子宫动脉栓塞化疗，通过肿瘤、胎盘部位的供血血管给药，避免药物经肝、肾等组织被破坏、排泄，提高病变部位药物浓度，增加了化疗敏感性，减少化疗的全身反应，使病变组织在短时间内缺血坏死，给胎盘组织的坏死脱落提供条件。子宫动脉栓塞化疗可阻断肿瘤血供，减灭癌细胞，缩小病灶，降低肿瘤的临床和病理分期，增加手术彻底性，减少术中出血，还可避免术中扩散［5－6］。异位妊娠术后MTX作用3～4 d达高峰，故于术后3～5 d清宫，此时药物浓度达高峰，栓塞的血管未再通，绒毛已坏死机化，则使清宫术中出血少。子宫动脉栓塞术，只栓塞末梢动脉，不栓塞毛细血管前动脉和毛细血管床，保证了子宫、卵巢、膀胱等盆腔器官毛细血管侧支循环的通畅。选择明胶海绵栓塞剂14～19 d后可被吸收，3个月吸收完全，子宫动脉复通后即恢复正常子宫血供，故不会出现盆腔器官的缺血坏死［7－8］。对恶性肿瘤患者，保留了动脉灌注化疗的通路，为后续治疗提供了空间。有报道称介入治疗影响卵巢功能，卵巢的血液供应由子宫动脉卵巢支和卵巢动脉供应，栓塞时导管管头必须超过卵巢动脉开口方可进行，故尽可能将导管置入子宫动脉上行支或肿瘤供血血管。因此栓塞子宫动脉后不影响卵巢血供，且介入治疗中卵巢所受的辐射剂量在正常可耐受范围内，不会引起明显损害［9－10］。但为减少辐射应尽量缩短手术时间，提高手术技巧。本文中除切除子宫患者外均恢复正常月经，证实了介入治疗对卵巢的影响是轻微、短暂、可逆的，不会影响卵巢的性激素分泌功能，从而使栓塞止血的疗效和安全得到保证。

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