乳腺癌术后即刻乳房重建30例临床研究

孙 立，高海燕，朱玉兰

(南京医科大学附属常州市第二人民医院，江苏 常州，213000)

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤[1]，中国乳腺癌的发病率以每年2%的速度递增[2]。乳腺癌的治疗模式已从生物医学模式向生物-心理-社会医学模式转化，医学模式转变为乳房重建提供了宏观的医学背景。乳房重建是乳腺切除术后的补救性手术，是乳腺癌系统治疗的一部分，能够促进患者的心理康复，明显改善患者的精神健康状态[3]。目前，即刻乳房重建已经被列入乳腺癌标准治疗的一部分，很多医院将乳房重建与辅助化疗、放疗及内分泌治疗等一并提供给乳腺癌行乳房切除的患者[4]。越来越多的女性乳腺癌患者在治疗癌症的同时希望进行乳房重建[5]。2010年1月-2012年10月，本院为30例女性乳腺癌患者行乳腺癌改良根治术(或单纯乳房切除术)+即刻乳房重建术，取得了良好的治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

30例均为女性，年龄25～52岁，平均年龄(40.7±6.9)岁。肿块位置：外上象限17例，外下象限3例，内上象限6例，内下象限4例。病理均确诊为乳腺癌，其中浸润性导管癌26例，导管原位癌4例。按TNM国际分期：0期4例，Ⅰ期14例，ⅡA期12例。淋巴结状态：术前均未触及明显肿大的腋窝淋巴结，术后发现无腋窝淋巴结转移26例，有淋巴结转移4例。

1.2 即刻乳房重建的适应证

乳腺癌术后乳房重建必须在不影响肿瘤治疗的前提下进行，一般认为Ⅰ、Ⅱ期且具有强烈乳房重建要求的乳腺癌患者是即刻乳房重建的适应证[6]。另外符合以下条件者可行保留皮肤、乳头乳晕复合体手术[7]: ① 患者有强烈的保留乳头乳晕及皮肤的意愿; ② 肿瘤为单发，最大直径小于4 cm，肿块与胸肌及皮肤无黏连; ③ 肿块距乳头乳晕边缘距离大于3 cm; ④ 钼靶片上肿瘤与乳头、乳晕之间无异常阴影相连; ⑤ 乳头无偏斜、凹陷、溢液，乳头乳晕皮肤无变硬、水肿、糜烂及溃疡等现象，最关键的是保证乳头乳晕下基底组织多处冰冻切片证实无癌细胞浸润。

1.3 手术方法

乳腺切除：手术在全麻下进行，经皮下切除乳腺组织，保留5～10 mm厚皮下脂肪，完整切除乳腺腺体组织，上至锁骨下，下至乳房皱襞，内至胸骨旁，外置胸大肌外缘。浸润性乳腺癌患者行腋窝淋巴结清扫。在做改良根治术时，注意保留胸前神经和胸肩峰动脉，以免术后引起胸肌萎缩而影响重建乳房的美观。完成乳腺癌术后，行即刻乳房重建术。未能保留乳头乳晕的患者术后3个月再行乳头成形术。

即刻乳房重建手术主要有3种手术方式: ① 假体植入乳房重建：一般用于保留乳头乳晕及皮肤的乳腺癌患者。游离胸大肌、胸小肌间隙，适当游离下缘、内侧及外侧前锯肌。剥离的腔隙一般在胸大肌深面，下缘为乳房下皱襞下约2 cm处，外侧应正好限制在腋前皱襞之后。在肌肉下植入假体，位置满意后，将胸大肌外侧缘与前锯肌间断牢固缝合; ② 背阔肌肌皮瓣移植乳房重建：背阔肌肌皮瓣的形状与乳腺癌改良根治术切除皮肤的形状相同，并将其大小放大10%左右，以保证乳房重建后缝合缘均无张力。游离背阔肌及部分周围脂肪组织，以胸背动脉、神经为蒂，将所设计的背阔肌肌皮瓣完全分离，根据重建乳房的大小，决定切取部分或全部背阔肌。至切取范围下缘后切断背阔肌，将背阔肌掀起，分离至背阔肌肱骨止点处。经皮下隧道将背阔肌肌皮瓣转移到胸部腔隙内填充塑造乳房形态，将背阔肌肌皮瓣与胸大肌及前锯肌固定，缝合切口上下缘。背部供瓣区直接拉拢缝合，置负压引流，胸带固定。其中，带血管蒂的肌皮瓣从背阔肌转移到胸前时应注意血管蒂的无张力和避免过度扭曲，以免影响血供; ③ 背阔肌肌皮瓣移植联合假体植入乳房重建：背阔肌肌皮瓣移植过程同上述手术方式，根据乳房大小，选择假体填充于胸大肌之后，带蒂皮瓣置改良根治术后的皮肤缺损处，覆盖假体上方。

1.4 疗效评价

采用Harris标准评价重建乳房的美容效果[8-9]。评价标准: ① 优：重建乳房与健侧乳房大小基本相等，位置对称，患者非常满意; ② 良：重建乳房与健侧乳房大小、位置相差不多，着装后双乳无明显差别，患者较为满意; ③ 一般：双侧乳房明显不对称，着装后双乳区别明显，患者不满意; ④ 差：重建乳房严重变形。

2 结 果

2.1 近期治疗效果

30例乳房重建均成功，其中10例行单纯假体植入乳房重建术，5例行单纯背阔肌肌皮瓣移植乳房重建术，15例行背阔肌肌皮瓣移植与假体植入联合乳房重建术。在行背阔肌肌皮瓣移植的患者中，术后出现供皮区皮下血清肿3例，经多次针吸抽液后消失；出现供皮区皮缘坏死2例，经积极换药后愈合。所有行背阔肌肌皮瓣移植患者的背阔肌供区均无严重塌陷，术后患侧上肢及肩关节均无明显功能障碍。在单纯假体植入乳房重建的患者中，无近期并发症发生。

2.2 疗效评价结果

30例行即刻乳房重建的患者中，与自体组织移植相比，采用假体植入的重建乳房的外形相对不自然，不能形成一个自然下垂的乳房。根据Harris标准评价重建乳房的美容效果，其中优14例，良12例，一般4例，差0例，优良率为87%。重建的乳房增加了美感，减轻了患者的精神负担。与单纯改良根治术的患者相比，行即刻乳房重建的患者术后心态、体形及社交情况均较好，生活质量得到显著提高。

2.3 随访结果

随访5～34个月，未出现假体包膜挛缩、假体泄露或破裂等并发症；无局部复发、远处转移和死亡病例。

3 讨 论

乳房全切给患者带来了巨大的心理负担，明显降低了患者的生活质量。因此，迫切需要一种既美观又安全的手术方式来弥补传统的手术方式的不足。乳房重建由Tanzini于1906年最早尝试，1973年Gerow等[10]首先使用硅胶乳房假体重建乳房，1977年Schneider等[11]使用背阔肌肌皮瓣行乳房重建术，为乳腺癌手术治疗开辟了新纪元。近几年来，Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者保留乳房皮肤的乳房切除术保留了乳房下皱襞及大部分皮肤，使重建乳房的形态更加完美。因此，保留乳房皮肤的乳房切除加即刻重建已成为当前的热点[12]。在欧美发达国家，接受乳房切除的乳腺癌患者中，约有70%～80%的患者选择乳房重建，而在中国乳房重建率仍然较低[13]。

乳腺癌术后即刻行乳房重建术的安全性已经得到了证实。国内外研究[14-15]报道，乳房重建术并不会推迟乳腺癌术后放疗、化疗时间，也不会增加局部复发率及影响患者的生存率，并且能够显著提高乳腺癌患者术后的生活质量[16]。此外，即刻乳房重建与乳腺切除术同时完成，费用降低，乳房的形态优于2期乳房重建[17-18]。

即刻乳房重建的方法分为3大类: ① 假体植入乳房重建，硅胶或盐水冲注式假体植入。假体植入是最简单的一种乳房重建方法，对患者的损伤小，患者术后恢复较快，但是难以造出一个下垂型的乳房，定期置换仍是尚未解决的问题之一[19]。此外，放疗会增加乳房假体包膜挛缩率，因此对术后需要行放疗的患者不主张采用假体行乳房重建[20]; ② 自体组织移植乳房重建，包括背阔肌肌皮瓣转移及腹直肌肌皮瓣移植等。本院主要采用背阔肌肌皮瓣移植，背阔肌以胸背血管为蒂，可形成肌皮瓣，可带蒂移位至胸部，手术操作简便，是修复乳房缺损的重要皮瓣。而且该皮瓣切取后，对供区功能影响较小，术中无需吻合血管，手术操作相对简便，成功率高，重建乳房的触感接近正常乳房，而且重建乳房持久，形态自然，重建的远期效果较好[21]; ③ 自体组织移植结合假体植入乳房重建，使乳房假体有充足的组织覆盖，重建乳房的形态自然，也是常用的即刻乳房重建的方法。

临床上应结合患者肿块大小、位置、对侧乳房大小、形态、患者意愿，以及患者年龄、生理、心力和经济等状况，充分告知患者利弊，选择合适的手术方式，并尽量满足患者的需求。本科近年进行的30例乳腺癌术后即刻乳房重建中，10例患者行单纯假体植入乳房重建术，5例行单纯背阔肌肌皮瓣移植乳房重建术，15例行假体植入与背阔肌肌皮瓣移植联合乳房重建术，取得了较好的近期及远期疗效。

综上所述，乳房重建是乳腺癌治疗的一部分，只要术前充分掌握手术适应证，并和患者进行良好的沟通，即刻乳房重建的开展在治疗肿瘤的同时，不仅解决了形体上的缺憾，满足了患者对身体外形美学的要求，增强了患者社交活动的信心，提高患者的生活质量，而且并不影响乳腺癌的辅助治疗效果及远期疗效。此外，应该在保证治疗疗效的基础上，最大限度减少并发症的发生。乳房重建术的开展今后将得到进一步的普及，造福广大乳腺癌患者。

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