呼吸机相关肺炎危险因素分析与护理对策

陆晓梅, 李晓艳, 高佩兰

(江苏省东台市人民医院 感染管理科, 江苏 东台, 224200)

呼吸机相关肺炎(VAP)是指患者接受机械通气>48 h并发的肺实质性感染，是机械通气过程中常见且严重的并发症之一，也是影响患者预后的主要因素之一[1]。重症监护病房(ICU)呼吸机使用频率高，侵入性操作多，是医院感染的高发科室[2]。文献[3-4]报道，在机械通气患者中VAP发生率为9%～27%，病死率高达20%～50%, 患者一旦发生VAP将造成撤机困难，可明显延长住院时间，增加治疗费用。本研究对本院ICU住院患者发生VAP的危险因素进行了研究分析，并探讨预防和控制措施，使VAP感染率由原先的18.02%下降到7.91%，取得了较好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2011年1月—2012年12月本院ICU住院患者总人数636人，发生VAP的共76例。76例患者中，经鼻插管27例，经口插管14例，气管切开35例；男62例，女14例；年龄17～84岁，平均(58.17±13.54)岁。VAP诊断标准参照中华医学会呼吸病学分会(2002年)医院获得性肺炎诊断及治疗指南进行诊断。

1.2 方法

采用回顾性调查和前瞻性调查相结合的方法，对可能与机械通气导致VAP的相关因素进行临床研究分析，具体包括患者的年龄、机械通气时间、体位、意识障碍、通气方式、口腔护理等。

1.3 统计学处理

采用SPSS11.5软件包对数据进行统计分析，计数资料采用x2检验，以百分率表示。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 VAP发生情况

本组共监测ICU住院患者636例，住ICU总天数为5292 d，使用呼吸机总天数1156 d，呼吸机使用率35.29%；其中发生VAP患者76例，患者千日感染率为28.72‰。

2.2 VAP危险因素分析

VAP的危险因素与患者的年龄、机械通气时间、体位、意识障碍、口腔护理、插管方式等因素相关: ① 年龄<60岁者VAP发生率为6.75%，年龄≥60岁者VAP发生率为20.76%; ② 机械通气时间<7 d者VAP发生率为3.69%，≥7 d者VAP发生率为15.22%; ③ 患者体位床头抬高30°者VAP发生率为9.92%，仰卧位者VAP发生率为21.43%; ④ 患者意识清醒者VAP发生率为6.02%，意识障碍者VAP发生率为15.00%; ⑤进行口腔护理者VAP发生率为3.96%，未进行口腔护理者VAP发生率为96.36%; ⑥ 在插管方式上，经鼻插管者VAP发生率为7.85%，经口插管的VAP发生率为9.33%, 气管切开的VAP发生率为24.65%。各因素本组间比较，差异有统计学意义(P<0.05)。从调查分析结果上看，机械通气时间、插管方式、是否进行合理有效的口腔护理、患者体位及ICU环境等，是呼吸机相关肺炎发生的主要危险因素。

3 护理对策

3.1 加强ICU环境管理

对探视人员、时间、频次进行规定。探视者穿隔离衣、戴帽子、口罩、换鞋；病房使用循环风消毒机进行动态空气消毒；定时开窗通风，保持空气清鲜。物体表面、地面每日用清水擦抹，必要时用含氯消毒剂擦抹。控制室温在25 ℃左右，湿度为50%～60%, 室内空气每月监测1次，细菌菌落数≤4cfu/15 min·平皿。

3.2 缩短呼吸机使用时间

每天对机械通气患者及时进行评估，看患者是否可以撤机和拔管，尽量缩短使用呼吸机时间，减少插管天数。严格掌握插管和气管切开的适应证，使用呼吸机辅助呼吸的患者优先考虑无创通气。

3.3 及时调整患者体位

在无禁忌证的情况下，患者取半卧位，将床头抬高30～45°。此体位有利于食物自然通过幽门进入小肠，可减少胃内容物残留，还可防止呕吐物、引流物及呼吸道分泌物误吸造成肺炎，减少消化道内细菌逆向定植及VAP发生，同时可减轻心肺负担[5]。

3.4 适时吸痰

严格遵守无菌操作原则，使用一次性吸痰管吸痰，保持气道通畅。正确掌握吸痰时机，将定期吸痰改为气管分泌物多时吸痰，适时吸痰能减少吸痰次数，降低对气管黏膜的机械刺激，减少VAP的发生。

3.5 做好口腔护理

口腔护理可明显减少VAP发生，是最直接和廉价的重要护理措施。国外文献[6]报道，口腔护理时使用2%氯已定可明显减少口咽部、气管内细菌定植，从而减少VAP的发生。美国CDC推荐气管插管患者使用氯已定漱口液，每2～6 h口腔护理1次，可显著降低VAP发病率。

3.6 呼吸机管路的管理

呼吸机螺纹管每患者或每周更换1次，有明显分泌物污染及时更换；湿化器添加水使用蒸馏水，每天更换；呼吸机环路中冷凝水有细菌定植，集水瓶放在呼吸机环路最低位置，定期引流和清除集水瓶内的冷凝水，并尽量减少管路的移动，防止污染的冷凝水反流至患者肺部，引起VAP的发生。

3.7 提高手卫生依从性

工作人员的手是最重要的传播媒介，手卫生是预防和控制医院感染最重要、最简单、最有效、最经济、效果最好的重要措施[7-8]。医务人员在接触患者前后和诊疗操作前后及时洗手或使用快速手消毒剂，可减少交叉感染的发生。使用快速手消毒剂，可以提高医务人员洗手依从性，防止病原菌通过医务人员的手传播。

4 小 结

VAP发生的危险因素多，发病机制复杂，预防和控制VAP的发生是一个系统工程，必须针对感染的几个主要环节进行重点预防管理：①加强ICU病房消毒灭菌管理。保持空气、物表、地面洁净，提高医务人员手卫生依从性。②每天对机械通气患者及时评估，缩短呼吸机使用时间，加强呼吸机管路的管理，适时吸痰，严格执行无菌技术操作原则。③重视口腔护理，使用氯已定漱口液，每2～6 h口腔护理1次。④患者床头抬高30～45°，保持呼吸道通畅。本院通过采取以上综合护理措施，VAP发生率显著降低，感染率由原来的18.02%下降到7.91%。

[1]余国亮,陈彩花,徐春丽.ICU呼吸机相关肺炎目标性监测分析[J].中华医院感染学杂志,2011,21(23):4941.

[2]陈法作,张俭,林乐清,等.ICU呼吸机相关肺炎发生的危险因素及病原菌研究[J].中华医院感染学杂志,2011,21(22):4687.

[3]Melsen W G, Rovers M M, Bonten M G.Ventilator-associated pneumonia and mortality:a systematic review of observational studies[J]. Crit Care Med ,2009,37(10):2709.

[4]DiCocco J M,CroceM A. Ventilator-associated pneumonia:an overview[J]. Expert Opin Pharmacother,2009,10(9):1461.

[5]孟庆菊. ICU医院感染危险因素与防治对策[J].中华医院感染学杂志，2011，21(22): 4689.

[6]Koeman M,van der Ven A J,Hak E,et al. Oral decontamina-tion with chlorhexidine reduces the incidence of ventilator-as-sociated pneumonia[J]. Am J Respir Crit Care Med,2006,173(12): 1348.

[7]任楠,文细毛.湖南省医院感染主要干预措施执行情况评价[J].中华医院感染学杂志,2009,9(16):2089.

[8]吴安华,李丹.重症监护病房临床与环境、手分离耐药革兰阴性杆菌的同源性研究[J].中华医院感染学杂志,2008,18(7):909.