快速康复外科技术在腹腔镜治疗肾囊肿围术期护理中的应用

解修园, 陈庆丽

(南京医科大学第一附属医院 泌尿外科, 江苏 南京, 210029)

快速康复外科(FTS)是近年来出现的一种新的外科模式，其概念最早是由丹麦外科医生Kehlet于2001年提出[1], 是应用现代临床上已成熟的理论和方法(有循证依据)来减少和阻断手术对患者的应激，降低患者由于手术而产生的负效应，以使患者从手术创伤中更快康复。快速康复外科理论在外科围术期护理措施中的优化包括早期进食、早期活动、早期拔除引流管等，该技术近年来已在国内外广泛推广，已证实可在多种外科术式围术期处理中运用[2-6], 并能使患者受益。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年7月—2013年7月入住本科的68例接受腹腔镜治疗肾囊肿的患者，将其随机分为2组进行对比，FTS组在围术期运用FTS护理技术进行护理，常规组运用传统护理方式进行护理。FTS组共34例患者，其中男18例，女16例，年龄39～71岁，单侧肾囊肿22例，双侧肾囊肿12例；常规组共34例患者，其中男20例，女14例，年龄44～65岁，单侧肾囊肿23例，双侧肾囊肿11例。FTS组患者平均住院时间为5 d, 术后康复至出院平均1.5 d; 常规组组患者平均住院时间为6.5 d, 术后康复至出院平均为2.5 d。

1.2 方法

1.2.1 健康教育：常规组接受泌尿外科手术常规宣教，减轻患者焦虑；FTS组除常规宣教外，告知快速康复的理念与方法，宣教疾病各个阶段可能出现的状况及解决方法，减轻患者焦虑。

1.2.2 术前饮食：常规组禁食12 h、禁饮10 h; FTS组禁食、禁水6 h，遵医嘱术前2～3 h补充葡糖糖、支链氨基酸、复合辅酶等。

1.2.3 肠道准备：常规组术前晚以肥皂水灌肠; FTS组不灌肠，术前晚遵医嘱口服粪便软化剂。

1.2.4 引流管及尿管拔除：常规组术后2～3 d拔除引流管及尿管; FTS组术后1～2 d拔除引流管及尿管。

1.2.5 疼痛护理：常规组术中经硬膜外或静脉途径安置镇痛泵，术后疼痛无法忍耐时给予止痛剂；FTS组术中经硬膜外或静脉安置镇痛泵，术后辅以静脉滴注、肌肉注射或口服止痛剂，适当止痛，在疼痛未发生或者较轻时予以预防性用药。

1.2.6 睡眠管理：常规组减少睡眠干扰，不常规使用睡眠辅助药；FTS组主动评估，重视睡眠质量，指导患者促进入睡的方法，效果不佳时遵医嘱辅以药物帮助睡眠。

1.2.7 术后活动：常规组术后3 d内活动幅度避免过大，自愿活动或在护理人员协助下被动活动；FTS组在麻醉清醒、生命体征平稳后协助患者进行床上活动，术后第1天评估患者情况，早期协助下床活动。

1.2.8 术后进食：常规组术后禁食、禁饮，肛门排气后可适当饮水，循序渐进过渡至正常饮食；FTS组在麻醉清醒后，评估患者的生命体征，听取患者主诉，听诊肠鸣音，鼓励患者早期进食、饮水。

1.3 观察指标

观察2组患者术后首次排气、排便时间，记录术后并发症情况及患者住院总费用、住院时间及再入院情况。

1.4 数据处理

采用SPSS 13.0统计软件处理，2组间比较采用t检验，计数资料比较采用r检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2组肾囊肿患者术后观察指标比较见表1。结果显示，与常规组相比，FTS组术后住院天数缩短、术后肠蠕动恢复时间缩短、术后进食时间提前、住院总天数缩短、住院总费用减少，差异均有统计学意义(P<0.05)。

3 讨 论

术后患者的康复过程不单取决于手术经过，还取决于有效控制围术期各种应激反应。既往循证医学证据表明，康复外科包括缩短禁食禁饮时间、术后早期进食、早期活动、早期拔除引流管等围术期多学科技术综合处理措施可减少手术患者生理和心理的应激反应、减轻炎性反应、促进术后患者康复、缩短住院时间、降低住院费用。因此，将FTS全面正确地应用到腹腔镜治疗肾囊肿的围术期处理中具有重要的临床意义。术前胃肠道准备：术前12 h禁食、6 h禁饮、充分的肠道清洁准备模式已沿用多年。但有研究[1]表明，胃功能正常者进食固体食物6 h、液体2 h后即可排空，术前长时间禁食可引起机体过度消耗，长时间禁食后可视为在饥饿条件下进行爬山运动或长跑，对机体是很大的消耗，也可说是一种很强的应激，极大扰乱了机体内稳态。此外，长时间不进食可能加重术后胰岛素抵抗抗，不利于术后营养状态的尽快改善。有研究[7]表明，术前2 h进食清流质是安全的，并不增加胃液残留及术中误吸风险，麻醉协会推荐择期手术患者术前2 h进适量清流质。术前2 h让FTS 组患者口服适量葡萄糖液，未增加麻醉误吸的风险，且可预防术后胰岛素抵抗，缓解因术前禁食禁水所导致的饥渴感。过度肠道准备可破坏天然肠道屏障，引起患者肠道菌群失调、机体水电平衡紊乱，亦不利于术后康复及营养状态改善[8]。考虑到肾囊肿手术位置的特殊性，损伤肠道可能性极小，故而降低肠道准备等级有利于术后肠道功能的早期恢复。术后管理：长期卧床增加了发生静脉血栓的危险[9]。患者手术后应及早采用自由体位，逐步在安全范围内主动增加活动量，有利于促进下肢的静脉回流，防止下肢静脉血栓的形成，且术后早期下床活动有助于改善全身血液循环、促进切口愈合及促进肛门排气。鼓励患者早期进食、饮水，刺激肠道功能的恢复，减少术后补液量，减轻心肺负荷，维护肠轴膜屏障功能，利于营养的吸收。早期拔除尿管及引流管，促进患者自主排尿，防止逆行尿路及切口感染，解除患者床上排便排尿的焦虑情绪，改善患者主观感受，有利于患者康复。疼痛护理及健康教育：术后有效镇痛可以改善患者的焦虑情绪，促进患者早期活动和早期进食，减少肺功能障碍的发生[10]。FTS鼓励术后加强止痛措施，疼痛未发生或者较轻时予以预防性用药，可以减轻疼痛信息传导至下丘脑产生的神经内分泌反应，不但可减轻应激反应，也增加了患者战胜疾病的信心，可减轻术后患者不适。健康指导在治疗、护理活动中发挥着重要的作用，通过术前和术后的健康教育、暗示语言、聊天转移注意力，告知疾病各个阶段可能出现的状况及解决方法，减轻患者焦虑，使患者精神放松和肌肉松弛，提高痛阈，提高阵痛效果。此外，有效的健康指导可提高患者对医护人员的信任程度，增加医疗服务满意度。快速康复包括围术期多方面措施，各因素相互影响可共同促进患者康复，加强患者主观感受，本研究中，采用快速康复理念护理的患者在住院时间、术后恢复肠蠕动时间及住院费用等方面，显著优于传统理念护理组。本研究表明，快速康复外科技术缩短了腹腔镜治疗肾囊肿患者的平均住院时间和术后康复时间，减轻了患者的痛苦和经济负担，达到了更好的康复目的。快速康复外科技术的优势已在妇科及胃肠道等多种手术中被充分体现[11-12]，本研究也显示FTS技术亦给接受腹腔镜治疗的肾囊肿患者带来了益处，但要实现快速康复，不仅需要临床医师、护士、麻醉医师、护工等相互协调、合作，也需要患者及家属的积极参与，只有医患配合得当，才能达到使患者早日康复的目的。

[1] Wilmore D W, Kehlet H. Management of patients in fast track surgery[J]. BMJ (Clinical Research ed.), 2001, 322(7284): 473.

[2] Basse LI,Hjort Jakobsen D,Billesb?lle P,et al.A Clinical Pathway to Accelerate Recovery After Colonic Resection[J].Ann Surg, 2000, 232(1): 51.

[3] Kondo W, Ribeiro R, Zomer M T.Fast-track surgery in intestinal deep infiltrating endometriosis[J].Journal of Minimally Invasive Gynecology, 2014, 21(2): 285.

[4] ZHAO Guibin, CAO Shouqiang, CUI Jian. Fast-track surgery improves postoperative clinical recovery and reduces postoperative insulin resistance after esophagectomy for esophageal Cancer[J]. Supportive Care in Cancer : Official Journal of the Multinational Association of Supportive Care in Cancer, 2014, 22(2): 351.

[5] 王琪, 吴明, 沈钢, 等.快速康复外科在微创食管癌切除术中的应用[J]. 中华胸心血管外科杂志, 2013, 29(6): 349.

[6] 彭南海, 叶向红, 李巍, 等. 快速康复外科胃肠道手术不置胃肠减压管并早期进食的护理研究[J]. 中华护理杂志, 2009, 44(10): 911.

[7] Ljungqvist O, Seide E. Preoperative fasting[J]. British Journal of Surgery, 2003, 90(3): 400.

[8] Charles W, Van Way I. Perioperative nutritional support as an adjunct to surgical therapy for Cancer[J]. Nutr Clin Pratt, 2002, 17(4): 214.

[9] Kehlet H, Wilmore D W. Multimodal strategies to improve surgical outcome[J]. American Journal of Surgery, 2002, 183(6): 630.

[10]Muller S, Zalunardo M P, Hubner M, et al. A Fast-Track program reduces complications and length of hospital stay after open colonic surgery[J]. Gastroenterology, 2009, 136(3): 842.

[11]劳东玲. 妇科腹腔镜手术中应用快速康复外科技术的观察及护理[J].齐齐哈尔医学院学报, 2012, 33(15): 2105.

[12]易淑明, 郑晓妮.快速康复外科对胃肠道手术患者围术期的作用[J].中国老年学杂志, 2013, 33(2): 286.