放疗患者经皮透视下胃造瘘术并发症的原因分析及护理

曾玉婷

(广西壮族自治区人民医院 放疗病区, 广西 南宁, 530021)

头颈癌、食道癌放疗的患者，因疾病本身或放疗并发症引起的无法进食、营养障碍，严重影响着治疗效果与预后[1]。经皮透视下胃造瘘供给营养是一种有效的方法，且因手术步骤简单、适应证广、安全、方便等特点，现已逐步推广和应用，但在使用过程中发现仍会有并发症发生[2-3], 因此积极预防和处理并发症在临床上有重要意义。现对本科收治的8例癌症放疗患者经皮透视下胃造瘘术出现并发症的原因予以回顾性分析并就护理措施进行探讨如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2012年3月—2013年5月本科收治8例癌症放疗患者，因经口进食障碍，为解决营养问题行经皮透视下行胃造瘘术但发生了并发症，男6例，女2例，年龄47～68岁，平均55岁；其中食管癌3例，下咽癌1例，舌癌2例，口底癌1例，上颌窦癌1例。

1.2 操作方法

1.2.1 术前准备：术前完善相关检查，包括血常规、肝肾功能、凝血功能、免疫3项、心电图及腹部CT等。向患者及家属告知并解释病情及手术风险，所有患者术前均签署手术同意书。术前禁8 h、鼻饲者停止使用，手术区域备皮，行药物过敏试验，准备胃壁固定器及胃造瘘穿刺套件1套(日本产鲋田式)、2%利多卡因10 mL、造影剂、5F单弯导管、0.035 in超滑导丝，止痛、镇静针剂各1支。术中密切观察病情，予血压、血氧饱和度、心电监测。使用留置针建立静脉通路。

1.2.2 手术过程：在介入导管室DSA透视下，患者平卧位，经鼻腔或口腔用超滑导丝引导下将5F单弯导管引入至胃腔，透视下证实进入胃腔后，从导管注入气体250～500 mL, 使胃腔充分扩张并贴近于腹壁；透视下观察扩张胃泡位置，以剑突下为穿刺点，常规铺巾消毒, 2%利多卡因逐层浸润麻醉成功后，透视下见胃扩张胃壁与腹壁紧贴；以穿刺针引入2根导丝线，透视下打结后使胃壁与腹壁紧贴固定，专用穿刺针扩皮建立隧道，引入胃造瘘管，由球囊注水口注入3 mL灭菌蒸馏水使球囊充盈，从造瘘管内注入造影剂透视下证实位置良好，通过留置的固定滑线将造瘘管底盘进行结扎固定于腹壁表面，以轻力度牵拉造瘘管，让球囊紧贴胃前壁起固定作用，包扎局部[4]。8例患者手术时间均<30 min。

1.2.3 术后处理：术后心电监24 h，监测生命体征，密切观察消化道症状、腹部体征及局部皮肤血流情况，底盘固定不妥重新调整。无异常于术后24 h首次经造瘘管注食，由5%葡萄糖水或生理盐水开始，量<250 mL, 无腹胀4 h后即可注入流质食物，食物温度接近人体体温，速度要缓慢，以免引起腹泻，注意冲管, 2 d后逐渐过渡到配好的要素饮食或其他流质食物。为避免食物反流，喂食时抬高床头30～45°并保持30 min以上[5]。

2 结 果

8例患者手术时间均<30 min, 成功置管后患者营养平衡，主要并发症为管道堵塞3例、发生感染1例、急性出血1例、意外脱管1例、单纯球囊破裂1例、球囊破裂导致导管移位1例。所有并发症均能成功处理。随访患者，胃造瘘管保留时间最短98 d, 最长10个月，目前仍继续使用。

3 并发症的原因分析及护理

3.1 管道堵塞

食物黏稠[6]、大颗粒、过慢速度注入可造成食物黏附管腔，药物溶解不全或与食物不当配伍等均可引起导管阻塞。管饲的食物要精细，注食后立即以温开水30 mL冲管，用搅拌机将食物绞碎调匀，骨头、鱼汤类用纱布滤过再注入，喂药时将药片碾成粉末充分溶解后注入，注药后30 mL温开水冲洗管道，避免与其他食物混合。部分阻塞的造瘘管经冲洗后可再通，但有一部分需重新置管。本组导管阻塞3例均为患者带管住家，由未接受知识教育的家属在注食过程中导致阻塞后立即返院处理。其中注入骨头汤堵塞1例，用5 mL注射器使用中等力度手法注水抽吸4次成功通管；注入食物浓稠颗粒大(蔬菜叶)发生堵塞1例，使用导丝成功通管；另有1例注入未完全溶解硝苯平地混合米汤发生堵塞，抽吸后向管内注满蒸馏水，放置1 h后用5 mL注射器注水成功通管。

3.2 感染

造瘘口营养液外渗残留引起细菌繁殖，是周围皮肤感染常见原因。造瘘管保留时间过长，固定的蘑菇帽松软变形，腹腔压力增高均可造成营养液外渗。沐浴时候保护不到位导致造瘘口潮湿也是造瘘口感染的原因之一。保持造瘘口局部清洁干燥，每天用茂康碘溶液消毒周围皮肤1～2次，开口的灭菌纱布覆盖。定期检查腹部情况，避免腹胀发生。局部一旦出现红肿、疼痛或有脓性分泌物等感染征象，以3%过氧化氢溶液清洗后，生理盐水冲洗再涂氧化锌软膏保护，必要时遵医嘱使用抗炎药物行局部或全身治疗。癌症放疗患者免疫功能低下更易发生皮肤切口感染[7], 严重感染时行手术切开引流，将坏死组织清除[6]。放疗时局部组织坏死脱落，加上患者暂停经口进食，应警惕来自口咽、食道的感染，加强重视口腔卫生[8], 及时清除患者口内分泌物，口腔护理3～5次/d。本组1例放疗中患者，体能虚弱，手术第2天开始诉局部疼痛、红肿、渗液，查白细胞为12.4×109/L，提示感染，予加强保护，局部伤口换药，经抗感染及对症处理后好转。

3.3 急性出血

发生率为0.4%～1%的胃肠道出血是手术主要并发症之一，与手术损伤或激素的使用相关[2-3], 急性大出血多发生于手术后24 h内。应密切观察患者生命体征、意识、伤口情况，是否有呕血及血便，及时发现消化道出血征象。备好急救药品、器械，做好床边抢救准备。患者伤口少量渗血时，用纱布或生物止血棉片局部加压止血，较多的伤口出血，予局部加压包扎，同时遵医嘱使用止血药，密切观察。放疗期间患者易发生血小板降低，警惕拔管后胃出血[7]。本组1例患者术后过床时出现血压下降，平躺1 min后恢复正常, 30 min后血压开始急剧下降，呼吸减慢，神志不清，呕血，立即抢救，予止血、补液、输血、升压、开放气道、兴奋呼吸等处理，同时紧急送造影发现胃左动脉分支出血，使用吸收性明胶海绵颗粒栓塞，减影显示出血停止, 10 min后再次减影未见出血，在监护室监护24 h后，病情恢复，随访直至6个月后拔管，患者未出现再次出血。

3.4 意外脱管和导管移位

患者翻身活动不慎拉扯、烦躁而自行拔管、造瘘管使用时间过长水囊空瘪或破裂等是最常见的脱管原因。造瘘管的长度应班班交接并记录。年老、体能虚弱、烦躁患者用布带或敷料包扎固定，交代患者有需要及时寻求帮助，给患者翻身应动作轻柔。胃造瘘管保留期间，每周经球囊注水口回抽、补注灭菌蒸馏水3 mL, 保证球囊充盈，并教会患者或家属上述处理措施，方便其出院后能自行护理。胃造瘘管最好每隔6～8个月更换，平时发现异常情况如管道变软、有异味、水囊破裂等及时更换。一旦脱管发生，立即停止喂食，取半卧位，消毒造瘘口外周，敷料包扎，及时寻找医生处理。本组意外脱管1例，患者男性，平时性格急躁，术后第10天夜起小便误将导管强硬拉出, 8 h后予原位通道重新置入导管，加强宣教，关心关注患者，直至4个月后拔管时再未发生脱管。1例带管住家患者, 4个月后恢复经口腔进食，停止冲洗造瘘管及球囊护理, 6个月后复查予拔管，发现造瘘管球囊破裂，末端老化。发生导管移位1例，患者手术后2周开始出现造瘘口周围间接性疼痛, CT发现，造瘘管插入对侧胃壁，球囊破裂，予更换造瘘管，应用抗生素预防感染，无其他并发症发生。

[1]赵冰封, 秦侃, 范鲁雁. 营养支持在恶性肿瘤患者治疗中的应用进展[J]. 安徽医药, 2012, 16(1): 112.

[2]沈洁云, 王忠敏, 陈克敏, 等. 经皮内镜引导下、经皮影像学引导下施行胃造瘘术的比较研究[J]. 介入放射学杂志, 2010, 19(8): 669.

[3]姚全军, 胡鸿涛, 黎海亮, 等. X线引导下经皮胃造瘘术和鼻-胃营养管置入术的疗效比较[J].介入放射学杂志, 2012, 21(12): 1007.

[4]易小宇, 何伟, 余雷. 经皮胃造瘘术在治疗恶性肿瘤所致继发性吞咽困难中的应用[J]. 影像诊断与介入放射学, 2013, 22(2): 129.

[5]丁王月. 肿瘤科护理必备[M].北京: 北京大学医学出版社, 2011: 159.

[6]何发明, 刘景仑, 等. 经皮内镜下胃空肠造瘘术并发症的发生原因及预防[J].中国急救医学, 2008, 28(9): 857.

[7]朱波, 王英, 陈艳华, 等. 恶性肿瘤患者放化疗后医院感染分析[J]. 中华医院感染学杂志, 2010, 20(16): 2421.