重症H7N9禽流感患者的协同护理

杜爱燕, 范建桢, 赵从敏

(南京医科大学附属无锡市人民医院 血液净化中心, 江苏 无锡, 214000)

人感染H7N9禽流感是由H7N9亚型禽流感病毒引起的急性呼吸道传染病，是一种新型禽流感，本院作为江苏省人感染H7N9禽流感定点收治医院之一，共接收7例人感染H7N9禽流感患者。针对这一突发事件，本院采用协同护理模式，立即组建隔离病房，且迅速建立起由护理部、科护士长、护士长所构成的3级垂直护理管理小组，由护理部直接领导。通过多个科室协同合作，并集中多方的护理专业知识，研究制定了共同标准，使最好的护理技术应用于临床，为患者提供了更好的护理治疗[1], 现报道如下。

1 临床资料

7例禽流感患者均因肺炎入院，体温均高于38 ℃, 并伴有咳嗽、咳痰。其中3例患者经治疗后，连续3次咽拭子人感染H7N9禽流感病毒核酸阴性，解除隔离。4例重症感染患者均出现持续高热，体温高于38.5 ℃。CT提示双侧肺纤维化，机械通气氧饱和度<60%, 出现心、肺、肾等多脏器功能衰竭。本院采用体外膜肺人工氧合(ECMO)联合连续性血液净化(CBP)技术维持患者血流动力学稳定及出入平衡，同时予以抗病毒、抗感染、抗低氧血症、维持水电解质及酸碱平衡、加强营养等治疗，严密监护病情，并根据患者病情变化及时调整治疗方案。

2 协同护理

2.1 血液净化中心护士职责

2.1.1 加强病情监测：做好意识、生命体征、血常规及内环境的监测[2], 每小时观察意识、瞳孔、血压、心率、呼吸变化；每4 h查血常规、动脉血气、血糖；每4 h监测混合静脉血气，及时纠正内环境紊乱。监测心输出量，监测肺动脉压(PAP)及平均动脉压(MAP)，维持MAP 50～70 mmHg, 因为在ECMO应用期间，MAP是反映机体主要脏器和组织血氧供应的一个重要指标[3]。观察患者心率、心律变化，心律失常在ECOM治疗过程的发生率为19%～43%，其发生的主要原因是心肌缺血[4]。加强呼吸系统监测, ECOM期间采用低压低频的机械辅助通气方式，使肺得到充分休息。每日复查胸部X线片1次，每4 h测1次血气分析，根据血气分析结果调整呼吸机参数，使血气分析中PaO2维持在200～300 mmHg, PaCO2维持在35～50 mmHg, 动脉氧饱和度97%, 混合静脉氧饱和度维持在65%～75%[3]。

2.1.2 ECMO的护理：每小时检查从置管起始处到回路有无血凝块，管路是否通畅；每小时检查转速、血流量、氧流量、静脉管路是否抖动、变温水箱温度、水箱是否转流、氧合器是否有血块，并监测氧合器前后压力差。每小时监测ACT结果，要求达到160～220 s, 根据结果及时调整肝素泵速等。更换耦合剂时正确调整转流速度，规范操作，防止ECMO突然停机造成严重后果；膜肺由于长时间的血液转流，可出现纤维蛋白黏附而减少有效面积[5]。如出现压力过高、血液颜色变深，提示有凝血倾向，应及时更换膜肺并酌情调节肝素剂量，并观察有无渗血、凝固、气泡，氧合器和管道有无异常震动。严禁在管道上加药、输液、输血等，严防空气进入环路内发生空气栓塞。

2.1.3 连续性血液净化治疗的护理: H7N9禽流感重症感染患者病情进展迅速，可迅速发展成多脏器功能衰竭。患者处于高分解代谢状态，血液中炎性因子迅速升高。应用CBP能减少或清除炎性因子，同时能够达到良好的容量控制，可提高患者心血管系统的稳定性[6]。从开启设备电源、安装及冲洗管路、连接血路、术前用药、自体血循环、治疗过程及结束及治疗过程中更换管路都严格按照操作规范。为了减轻肝脏的负担, CBP治疗中选用碳酸盐置换液，调节置换液温度至35.5～36.0 ℃, 以维持低体温状态来保护重要脏器的功能。根据患者出入量及时调整其每小时超滤量，做到出入平衡。治疗中减少管路更换次数，避免因为频繁更换管路造成血容量急剧变化，进而引起血流动力学不稳定。本院采用ECOM和CBP并联的方式，更换管路时必须严格按照操作规程，严防空气进入体外血液循环而造成严重后果。CBP治疗过程中如血压下降可能与引血过快以及血流量过快、过敏、出血、血容量不足、心功能不全等有关，针对不同情况要做到及时发现和严密观察，第一时间作出处理，为患者争取时间。

2.2 监护病房护士职责

2.2.1 一般护理及气道管理：重症H7N9感染患者长期卧床及置管侧肢体制动，且患者长期处于镇静状态导致易发生压疮。因此，应加强皮肤护理，予应用气垫床，给予泡沫型3 M多安肤保护，每2 h协助患者翻身，保持床单清洁、干燥。根据患者正常需要量和消耗量补充营养，增强机体抵抗力，减轻水肿。本院4例重症患者均出现呼吸窘迫，行气管切开并接呼吸机辅助呼吸。考虑到患者血流动力学的稳定性、吸痰效果、患者安全性和工作人员自我保护[7]等因素，本科均采用密闭式吸痰法。患者全身肝素化，极易出血，因此吸痰压力不宜过高，避免引起气道出血。

2.2.2 标本采集及用药护理：标本采集时间尽量集中，在不影响结果的情况下，尽量从CBP管路接口采集以减少穿刺机会。根据患者监护参数及化验结果及时调整镇静剂、血管活性药、抗凝剂、消炎药等的剂量及输注速度，维持患者出入量及水电解质的平衡。

2.2.3 并发症的观察及护理: ① 出血。在ECMO治疗中，全身肝素化是出血最主要的原因，监测ACT时间，及时调整肝素用量；留置动脉测压系统采集血气分析及其他血标本，以减少穿刺点；密观察皮肤有无出血点淤斑、置管处有无出血渗血，观察有无血性痰、口腔牙龈有无出血，定时抽取胃液观察消化道有无出血，每1 h观察并记录瞳孔的变化，判断有无脑出血的发生。维持血小板>100×109/L, 必要时输全血或成分血[3]; ② 感染。由于H7N9禽流感病毒导致患者自身免疫力及抵抗力下降，置入各种管道后尤其是管径粗的ECMO管道时增加了感染的危险。因此要做好消毒隔离措施，严格无菌操作。定时更换伤口敷料，避免局部感染，遵医嘱使用抗生素等，以减少感染的发生。

[1]Martin R K. Who should manage continuous renal replacement in the intensive care setting A nursing view point[J]. EDTNA ERCAJ, 2002(12): 43.

[2]刘戊香. 人工肝支持系统治疗患者的心理分析及护理[J].中国实用护理杂志, 2006, 22(7B): 65.

[3]黄旭叶. 1例成功应用体外模肺氧合治疗急性工业气体中毒致急性呼吸窘迫综合征病人的护理[J]. 全科护理, 2012, 10(2B): 479.

[4]柯文哲, 蔡壁如. ECOM手册[M]. 台湾: 金名图书有限公司, 2006: 87.

[5]周香琴, 翁峰霞. H7N9禽流感极危重症患者的护理[J]. 中国实用护理杂志, 2013, 29(25): 26.

[6]程骏章, 卢宏柱, 陈艳霞, 等. 杂合式肾脏替代治疗的研究进展[J].内科极危重症杂志, 2011, 17(4): 249.

[7]胡小萍, 诸纪芬, 罗会华. 密闭式吸痰管在人感染H7N9禽流感患者有创机械通气中的应用[J]. 护理实践与研究, 2013, 10(21): 60.