隐匿性胎盘早剥的产房观察及早期预见

李 霖, 张立英

(1. 江苏省扬州市第一人民医院 产科, 江苏 扬州, 225001;2. 江苏省苏北人民医院 产科, 江苏 扬州, 225001)

现对扬州市第一人民医院2009年—2013年收治的15例隐匿性胎盘早剥产妇的临床资料进行分析并总结如下。

1 临床资料

2009—2013年扬州市第一人民医院共收治胎盘早剥产妇76例，其中隐匿性胎盘早剥15例，年龄23～32岁，既往体健，否认内分泌疾病及血液病史，1例为经产妇，孕周32～35+3周，平均34+1周。产妇均以不规则下腹痛就诊，无阴道流血、流液，无头痛头晕，均无明显的高血压、外伤、性生活等诱因，最终结局均以剖宫产终止妊娠。入院后行常规体格检查，产检血压正常，腹部可扪及不规则宫缩，强度较弱，腹部无明显压痛，胎心率正常。肛门检查宫口未开，均为头先露，S-2.5及以上。入院B超均未提示胎盘厚度异常及明显早剥征象，无胎盘后液性暗区。常规胎心监测示入院时前40 min均为无反应型，胎心率正常，但胎动时增速不明显，变异不良，其中吸氧及左侧卧位后14例有所好转，1例持续1 h胎心监测均无明显增速，且患者诉腹痛加剧，急查B超示胎盘后液性暗区而及时行剖宫产。所有患者入院后常规血常规等检查无明显病理性改变，尤其凝血功能及D二聚体等均正常。入院后按先兆早产诊治，予以硫酸镁抑制宫缩及地塞米松促胎肺成熟治疗，14例在入院后2～3 d因胎心监测持续无反应型，胎动明显减少，其中1例二次B超提示胎盘增厚，行子宫下段剖宫产术，余1例入院后如前述已急诊剖宫产。术中均发现胎盘边缘有压迹，但1例已经合并子宫卒中，出血达1 500 mL，且难以抑制，予以DIC治疗并转重症监护室治疗后好转。15例早产儿均转儿科治疗，其中1例重度窒息。术后情况：除重症监护室治疗的1例产妇恢复欠佳外，其余患者均术后行常规抗炎补液等治疗，恢复良好，如期出院；早产儿经积极治疗，恢复尚可，重度窒息儿抢救后好转，随访无明显异常。

2 护 理

2.1 宣教及心理护理

对于先兆早产的孕妇，心理护理十分重要，应贯穿于始终。因为胎儿未足月，且仅仅孕8个月左右，距离足月为时较远，早产及保胎失败风险较大，以上情况常使产妇处于忧虑、抑郁、烦躁等情绪之中，加上不规则的下腹痛、对分娩的恐惧以及对胎动胎心率变化不良的担忧，孕妇会十分紧张、忧虑、烦躁，不利于病情恢复。因此，护理人员应首先加强宣教，告知先兆早产情况，减轻或消除产妇紧张心理，并且告知即便早产，以目前的技术条件，早产儿也能存活，母婴预后良好，使患者安心，消除恐惧及困惑，提高护理成功率。

2.2 监测与处理

重点是监测下腹痛及胎心胎动变化，注意血压波动情况、有无阴道流血及排液情况等；硫酸镁的使用是常规，但也需要注意，一是时间长，二是长期反复应用，三是可能镁离子中毒，因此需要耐心鼓励患者配合，并且可予以留置针，以减少每日穿刺痛苦，注意呼吸、尿量及膝反射有无异常。

2.3 产房观察以及早期识别

2.3.1 助产士的早发现：孕妇每日监测胎心胎动很大程度依赖于产房助产士，因此助产士在产房的地位极其重要，其所观察到的临床症状与指征十分重要，直接或间接地反映了产程的发展和潜在的并发症发生情况，细枝末节可能会影响母胎一生平安。因此助产士首先要有强烈的责任心，细心观察，对孕妇负责，并且要掌握第一手资料，及时提供给医生做出及时的诊断与治疗。典型的胎盘早剥诊断较为容易，而隐匿性胎盘早剥却无明显特殊症状，难以鉴别，但是也有一些异常特征需要掌握，注意以下几点：①常常无明显原因的早产征兆；②常常无原因的胎心率变化、胎动减少以及伴有腹痛症状者；③常常胎心监测持续无反应型，基线变异差，吸氧后无改善或稍微改善，很快又异常的。以上情况发生均要及时汇报医生，协同诊治，警惕胎盘早剥，尽量减少因迟发现延误诊断引起的母胎不良后果[1-3]。

2.3.2 胎心率的观察：正常胎心频率为120～160次/min，过快、过慢或不规律均表示胎儿有宫内缺氧、窒息的可能，因此胎心率的观察可直接反应胎儿在子宫内的情况。现临床上多使用胎心监护仪，但是在产房，一般是实时监护，当出现不明原因的胎心改变(加速或减慢)，表示胎儿可能出现宫内窘迫。因为胎盘剥离的起始位置可能位于脐带根部，阻断了血液的流通，导致胎儿缺氧，进而出现胎心率的改变。15例产妇均有胎心率异常，高时达170～180次/min，但是基线变异差，排除感染、发热等因素外，应想到胎盘早剥可能。

2.3.3 宫缩的观察及识别：宫缩就是子宫的收缩，表现为下腹部的阵发性疼痛。宫缩开始是不规则的，强度较弱，逐渐变得有规律，强度及持续时间均延长，而间隔时间缩短，正常的宫缩在产程过程中起重要作用，是产妇生产的主力，推动着产程的发展。但是当收到外伤、不适当应用缩宫素等外界因素后，可能导致强直性子宫收缩，使子宫收缩力增强，间歇期短或者无间歇期，子宫内口以上部分的子宫肌层出现强直性的、痉挛性的收缩，可能导致胎盘早剥，甚至出现子宫破裂。如突然出现腹部紧张持续不松、板状腹等情况，应警惕胎盘早剥。本研究中15例产妇均出现不规则下腹痛，应用硫酸镁后虽无持续性下腹痛，但与入院相比改善不明显，此时应想到可能由严重病理性原因所致，而非可控性子宫收缩所致[4-5]。

2.3.4 阴道流血：较多产妇产前出现的阴道见红，可能为临产的征兆，而胎盘早剥阴道流血，一般与其剥离位置、内出血程度有关，出血量与病情不成比例，与前置胎盘正好相反。隐匿性胎盘早剥特点是阴道流血几乎没有，以局部内出血为主，护理观察过程中可以注意阴道流血情况，但重点是色泽、有无不凝等，15例产妇无明显阴道流血，可以借此鉴别其他产科疾病。

3 讨 论

胎盘早剥是指妊娠20周以后或分娩期正常位置的胎盘在胎儿娩出前部分或全部从子宫剥离，确切原因及发病机制尚不明确[6-8]。胎盘早剥典型的体征为疼痛性阴道流血，腹痛，子宫张力高有压痛，胎儿窘迫或死亡。典型症状的胎盘早剥常不难识别，临床常以妊娠高血压的产妇为多见，但隐匿性胎盘早剥的产妇临床表现差异很大，常与一般先兆早产、急性胃肠炎等相混淆，此类患者常不易诊断和及早发现，从而易延误治疗，值得警惕与认真对待。产房助产士要做至及时发现及判断隐匿性胎盘早剥，首先要对隐匿性胎盘早剥有所认识，做到心中有数，并且加强责任心和观察细致度，同时做好对孕妇的心理护理、常规宣教，各项护理操作处置到位、准确和轻柔；其次要特别注意入院时仅仅不规则下腹痛、无阴道流血的孕妇，合并胎心监测不良，且有胎动欠佳者的重点监测，勤观察，多监测，适时与医者沟通，酌情复查B超，实时胎心监测等，若发现胎儿缺氧未明显缓解，应与医者共同做好终止妊娠准备，尽可能早发现、早诊断、早处理，有预见性，避免被动局面，挽救母胎，避免不必要的痛苦与损失[9-10]。

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