凶险型前置胎盘的围术期护理体会

童庆梅, 刘 雁

(南京医科大学附属南京医院 南京市第一医院 产科, 江苏 南京, 210006)

凶险型前置胎盘(PPP)是指胎盘位于子宫前壁且附着在子宫瘢痕上，可伴有或不伴有胎盘的植入，是引发产后大出血的重要原因[1]。PPP可造成早产、弥散性血管内凝血(DIC)、失血性休克、子宫切除及感染等严重并发症，剖宫产是此类患者唯一合适的分娩方式，本研究总结了25例PPP患者的临床结局并探讨围术期护理体会，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年1月—2014年1月凶险型前置胎盘患者25例为研究对象，年龄25～35岁，平均(28.63±3.14)岁；孕周33～39周，平均(36.22±2.57)周；所有患者均有1～2次剖宫产史，本次距前次剖宫产时间3～6年；边缘性前置胎盘9例，中央性前置胎盘16例。

1.2 方法

5例产前出血行急诊剖宫产术，其余20例择期行剖宫产术；14例无胎盘植入者行子宫-胎盘边缘切口剖宫产术+子宫B-Lynch缝合术，9例非穿透性胎盘植入者行子宫胎盘边缘切口剖宫产术+子宫动脉上行支结扎术及子宫楔形切除术+子宫B-Lynch缝合术，2例穿透性胎盘植入者行用子宫胎盘边缘切口剖宫产术+髂内动脉结扎术+次全子宫切除术[2]。

2 结 果

本组25例均顺利完成手术，住院7～15 d康复出院。新生儿均存活，新生儿阿氏评分2例为7分，1例为8分，其余为9～10分。产程中或产后大出血14例，出血量达500～7000 mL；5例在术后24 h内发生DIC； 2例发生术后感染。

3 护 理

3.1 术前护理

术前常规使用宫缩抑制剂延长孕周，无产前出血者不使用药物，但需密切观察。严密监测胎动、胎心，指导患者绝对卧床休息，以左侧卧位为主，减轻下腔静脉压力，增强回心血量，纠正妊娠子宫的右旋。嘱患者避免抚摸腹部和乳头，以免诱发子宫收缩。多进食新鲜蔬菜水果，保持大便通畅。术前制订大出血急救预案，备好卡前列素氨丁三醇、纤维蛋白原、呼吸机、氧气、碘仿纱条等各种急救药品和物品，开通静脉通道，做好子宫次切的手术准备。术前告知患者及家属，术中可能大出血，若经积极处理无效时需行子宫切除，使其对病情有充分的了解，并对可能出现的不良后果有足够心理准备。

3.2 术中护理

整个产程中应密切观察宫缩、阴道出血量、血压及胎心音的变化，建立2条以上静脉通道，使用12～16号留置针，以备迅速补充血容量。及时采取血液标本，送化验室进行交叉配血、血生化、凝血酶原时间等相关检查，并遵医嘱补充血液有效成分，维持循环血量[3]。本组除2例大出血发生在术后2 h内，其余12例均发生在术中，护士观察到血压明显下降、患者精神萎靡、口渴等症状，立即报告医生，给予快速输血及多巴胺等升压药，密切监测中心静脉压，经积极抢救，所有患者均脱离危险。

3.3 术后护理

术后密切观察患者的面色、呼吸、心率、血压、意识、尿量变化等，动态监测凝血功能、电解质及肝肾功能。尤其要注意观察阴道出血的量、颜色及形状，观察腹部切口敷料有无渗血及针头穿刺部位的止血情况。检查患者全身皮肤黏膜有无出血点及瘀斑，密切监测DIC相关指标。本组有5例患者发生DIC，护士在观察中发现其阴道流血不凝，且穿刺部位有瘀斑，汇报医生后立即行纤维蛋白原、凝血酶原时间、部分凝血活酶时间等DIC相关实验室检查[4]。根据结果给予止血、纤维蛋白原静脉滴注等处理，5例患者DIC症状均得到缓解，复查实验室指标恢复正常。此外，护士还应密切观察患者的恶露量、有无异味等，定时开窗通风，保持病房清洁。嘱患者温水擦拭身体、协助其翻身，并检查背部、尾骶部皮肤状况，防止发生褥疮。本组2例患者发生感染，术后1～2 d体温>38℃，遵医嘱使用抗生素，4 d后体温恢复正常。

3.4 其他护理

对患者给予情感支持，使其处于最佳心理状态，产后发生大出血时，针对其紧张、焦虑等情绪进行疏导，讲解产后出血的相关知识，取得患者及家属的配合。饮食方面，嘱患者增加营养，进食易消化的食物，多食猪肝、牛肉、蛋黄等富含铁的食物，少食多餐，促进产妇康复。

4 讨 论

胎盘位置低于胎先露部称为前置胎盘，孕妇的胎盘下缘可达到或覆盖宫颈内[5-6]，其中PPP具有高胎盘植入率，极易引发产后大出血，严重威胁产妇的生命安全[7-8]，是中国产妇死亡的首要原因。Carnevale等[9]提出，前置胎盘患者的胎盘植入发生率与剖宫产次数有关，随着剖宫产次数的增加，胎盘植入率会逐步上升。对于PPP患者，行剖宫产前应做好全面术前评估、充分准备、一旦出现大出血等危险情况，进行快速有效抢救是挽救患者生命的关键[10-11]。李雅岑等[12]总结了59例PPP患者的护理体会，提出对此类患者的护理关键是足够的认识和重视、积极充分术前准备，术后严密观察并发症，并采取有效抢救措施。周茹[13]提出，除围术期的各项护理外，加强对孕妇的健康宣教工作，提倡自然分娩、降低剖宫产率对于减少PPP的发生具有重要意义。

本组25例PPP患者均行剖宫产术，产程中或产后大出血14例，术后24 h内发生DIC 5例；术后感染2例，经积极治疗与充分护理后均康复出院。作者在护理过程中体会到，护理人员应提高对PPP的认识，提高专科护理技能，加强对患者的临床观察，及时发现病情变化并报告医生，做好抢救与护理配合。此外，护理人员应拓展对孕妇健康教育的职能，帮助其建立健康生育理念，促进自然分娩，降低PPP发生率。

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