甲状旁腺全切加前臂自体移植术治疗继发性甲状旁腺功能亢进的围术期护理

朱晓梅, 汤建明, 洪秋玲, 王桂凤, 吉章英, 陈丽君, 王小兵

(江苏省泰州市第二人民医院 肾内科, 江苏 姜堰, 225599)

继发性甲状旁腺功能亢进(SHPT)是尿毒症患者维持性透析常见的并发症之一，随着血液净化技术的发展，慢性肾衰竭患者存活时间不断延长，出现SHPT的患者数量逐渐增多。SHPT会导致纤维囊性骨炎[1]、难以纠正的贫血、钙化防御[2]、左心室肥厚等不良后果，增加病死率。严重的SHPT，骨化三醇冲击等治疗无效，甲状旁腺全切加前臂自体移植术对治疗尿毒症患者严重的SHPT效果良好[3]。本科自2012年4月开展甲状旁腺全切加前臂自体移植术治疗尿毒症患者严重甲状旁腺功能亢进，8例患者手术成功，疗效满意，现将围术期护理体会总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

8例患者中，女3例，男5例，均为维持性透析患者，其中血液透析7例、腹膜透析联合血液透析透患者1例；年龄31～48岁，平均39.4岁；透析龄3～16年，平均8.4年。所有患者均存在不同程度的皮肤瘙痒、骨痛、不宁腿综合征等症状，且逐渐加重并伴睡眠差。根据患者临床症状、体征，结合生化及影像学的表现诊断为SHPT。手术指征为: iPTH>800 pg/mL, 伴有高钙血症或高磷血症；用骨化三醇冲击治疗无效；B超可见肿大甲状旁腺；ECT示甲状旁腺机能亢进组织显影，排除有异位甲状旁腺的存在。

1.2 治疗方法

患者在全麻下颈部作横切口，翻开甲状腺，切除全部甲状旁腺组织，在冰冻病理检查除外结节性增生的组织后，将非结节性增生的组织切成1×1×1 mm碎块，取8粒种植于无动、静脉内瘘的前臂中。

2 结 果

7例皮肤瘙痒患者术后1～4 d明显缓解，5例骨痛患者术后第1天即减轻，2例不宁腿综合征患者明显减轻，8例患者睡眠质量均明显好转。

3 护 理

3.1 术前护理

3.1.1 心理护理: ① 维持性透析是一个漫长的治疗过程，需终生治疗，8例患者均处于青壮年，加上SHPT造成皮肤剧烈瘙痒、骨关节疼痛、不宁腿综合征等系列不适，患者长期处于高压状态[4]，容易产生了负性情绪，如焦虑、悲观、绝望等，对疾病恢复失去信心。责任护士主动与患者交谈，及时评估患者的心理状况，根据患者的情况给予针对性的心理疏导；同时积极利用社会支持系统，尽量减轻和消除患者的负性情绪。②患者对全麻手术、气管插管等有恐惧心理，造成治疗信心不足[5]。护士耐心向患者说明继发性甲状旁腺亢进症的危害及手术的必要性，简单介绍手术体位、方法、麻醉及手术的先进性、安全性，使患者对手术及其结果有较充分的认识和心理准备，以良好的心态接受手术。

3.1.2 术前准备: ① 患者进行血常规、血生化及胸片、ECG等检查。做好常规的术前准备，颈胸部、移植上肢前臂给予备皮，更换清洁衣裤；药物试验及术前禁食6 h、禁饮4 h，术前1 h予以抗生素使用。②纠正患者的贫血，为患者制定详细的食谱，严格控制干体质量，充分血液透析，术前1 d行无肝素血透。③责任护士术前充分了解病情和手术相关知识，备齐记号笔、10%葡萄糖酸钙10支、天平秤、无菌0.9%Nacl冰块、海绵软垫小器械桌等术中用品。

3.1.3 安全告知：因尿毒症患者有不同程度的肾性骨病表现，如骨密度减低、骨质疏松等，是骨折发生的病理基础。针对此类问题，进行安全方面的告知，活动时动作宜缓慢、用力宜均衡，以防骨折等意外发生。

3.2 术中护理

在下肢建立静脉通路，协助麻醉后，将患者取颈后仰卧位，充分暴露手术视野，双侧用沙袋固定头部至正中位，保护并固定左侧有动静脉内瘘上肢，需做移植的右侧上肢外展<90°放置于有海绵软垫小器械桌上，防止损伤臂丛神经和发生压疮[6]。术中取出标本后切除部分及时送快速病理证实是否是增生的甲状旁腺组织。留存的甲状旁腺组织用无菌纱布包裹好置入有无菌0.9%Nacl冰块的生理盐水中。在整个手术期间注意患者安全、保暖。接触、搬动患者时动作要轻柔，以免发生骨折。

3.3 术后护理

3.3.1 病情观察：术后取平卧位，予以吸氧、心电监护，测下肢血压1次/15 min，平稳后改为1次/h，并观察心率、呼吸、创口敷料是否干燥。如病情许可6 h后改为半卧位，同时密切注意患者吞咽及声音情况，严防呛咳及窒息。床旁备气管切开包、吸引器，以便应急处理。

3.3.2 监测血钙：SHPT患者术后最显著地变化是高钙血症的逆转，监测血钙防止由于血PTH急剧下降，钙离子流入骨骼明显增加，导致血中游离钙浓度下降，而出现低血钙抽搐[7]。术后监测血钙从每4 h1次起，至血钙平稳后改每8h监测1次、每日2次直至每日1次。为了保护尿毒症维持性透析患者尤为珍贵的静脉血管，需要应用静脉留置针采血监测血钙等电解质[8]。8例患者术后均出现低血钙，6例需静脉补钙，3例患者有口周麻木，但无抽搐发生。

3.3.3 补钙的护理：术后根据血清PTH和钙水平的下降程度来决定是否静脉补钙和调整补钙量，可以缩短低钙发生的时间、减少低钙带给患者的各种不适症状[9]。静脉补钙时密切观察输液局部情况，严格交接班，防止发生静脉炎和药液外渗。8例患者术后均口服碳酸钙，护士要指导患者餐后服用。口服补钙是长期的过程，一般需要持续至少2年以上[10]。

3.3.4 监测血PTH: 在术后第1、3、7、21天分别在两上臂处同时抽血测iPTH，一般选取肘正中静脉，若移植测大于非移植侧1.5倍，证明移植的甲状旁腺已有功能[7]。抽血时扎止血带避免过紧、过久。8例患者术后第1、3、7天术侧PTH较对侧高，大于30%。

3.3.5 血液透析的护理: ① 术后第1次透析行无肝素透析，以后视伤口情况用小剂量低分子肝素或肝素抗凝。透析液钙1.75 mmol/L，在血液透析过程中严密观察伤口出血情况和生命体征变化，防止出血、凝血、瘘管堵塞的发生，透后抽血监测血钾等电解质，注意查看结果，及时处理; ② 加强内瘘的维护，SHPT患者的血管通路有转移性钙化、脆性大等特点，且长期透析患者的血管通路的穿刺难度较大，手术后低血压和低血钙的发生更易导致内瘘血管穿刺难度大、引血不畅[11]。术后患者的内瘘格外脆弱，由经验丰富的护士进行穿刺、护理，透析过程中严密观察血压的变化谨防低血压的方生，嘱咐患者注意内瘘的变化随时与医生联系。

3.3.6 一般护理: ① 术后应加强生活护理，注意患者安全。48 h内避免过多交谈、活动，以防切口渗出形成血肿。术后患者骨痛虽然明显缓解，但长期形成的肾性骨病、骨质疏松、骨膜炎等病理改变并不会马上消失，应严防病理性骨折[12]。患者下床活动时给予必要的协助，嘱其活动时动作应缓慢，循序渐进，避免外伤及跌倒。②术后开始进温凉的流质、半流质，避免过热的饮食，减少切口部位的充血、出血，以后给予低盐、低磷优质蛋白饮食。

4 小 结

慢性肾脏病患者在其病程中不同程度地并发SHPT，并且随着肾衰竭进展进行性加重[13]。甲状旁腺全切加前臂自体移植术是一种有效的治疗严重SHPT的方法，近期和远期疗效均显著可靠[14]。在围术期通过充分的术前准备，术中的密切配合以及术后病情的严密观察，针对患者可能出现低血钙等并发症，医护人员采取各项积极的护理措施，使8例患者安全地接受手术，并取得良好的手术效果，无手术并发症。

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