吸入性损伤及气管切开术前后的预见性护理

敖 芬, 魏雪菁

(解放军总医院第一附属医院 烧伤整形科, 北京, 100048)

吸入性损伤的主要致伤因素是热力和烟雾，烟雾除含炙热的碳颗粒外，主要还因含有大量化学物质而致伤。近年来，由于治疗手段的改善，因休克和感染死亡的患者减少，而脏器功能衰竭则成为当前烧伤的主要死亡原因，吸入性损伤所致的呼吸功能衰竭则占脏器功能衰竭发病与死亡的首位[1]。吸入性损伤的特点是发展迅速，患者由于呼吸道充血、水肿，数小时即可并发呼吸道梗阻，甚至窒息死亡。因此，对于疑有吸入性损伤的烧伤患者，积极予其预见性护理显得尤为重要[2-4]。本研究共收治严重烧伤并发吸入性损伤患者37例，施以积极的呼吸道护理后，取得了较好的效果，现报告如下。

1 资料与方法

选取2010年6月—2013年6月本科收治的成年严重烧伤患者。病例纳入标准: ① 年龄18～65岁; ② 30%≤Ⅱ°～Ⅲ°烧伤总面积≤95%; ③ 热力烧伤患者; ④ 吸入性损伤中重度。病例排除标准(符合入选的潜在受试者如果满足下列标准中的任何1项均将被排除): ① 伤前有严重的心、肝、肾或造血系统等器官功能障碍; ② 伤前有严重哮喘或慢性呼吸道疾病; ③入院时已发生严重消化道出血、有慢性胃肠道疾病或曾经行胃肠道手术治疗; ④ 有重度休克; ⑤ 因其他疾病使用糖皮质激素治疗; ⑥ 因其他疾病使用免疫抑制剂治疗; ⑦ 预计生存时间少于24 h; ⑧ 妊娠期或哺乳期妇女; ⑨ 患有精神疾病、无自制力、不能明确表达或其他精神状态不能合作者; ⑩ 已知恶性肿瘤患者; 不愿签署知情同意书者。本研究共入选严重烧伤并发吸入性损伤患者37例，男34例，女3例；烧伤面积为35%～95%，平均烧伤面积55%; 年龄18～56岁，平均29.5岁；中度吸入性损伤6例，重度吸入性损伤31例。本组所有患者均接受在气管切开前、后及拔管时、拔管后的预见性护理。

2 结 果

本组中严重烧伤并发吸入性损伤患者共37例，经预见性护理后，共治愈34例，转院2例，仅1例因大面积烧伤自体皮缺乏死亡，而非吸入性损伤，未发生明显的呼吸道并发症。

3 预见性护理措施

3.1 气管切开术前护理

术前主要是要严密观察呼吸，准确记录呼吸频率。评估患者是否存在吸入性损伤，如患者出现下列情况应考虑有吸入性损伤的可能: ① 于密闭环境发生的烧伤; ② 头面颈部烧伤，特别是口鼻周围的深度烧伤; ③ 鼻毛烧焦，口唇肿胀，口腔口咽部红肿有水泡; ④ 刺激性咳嗽，痰中有碳粒; ⑤ 声音嘶哑，吞咽困难或疼痛; ⑥ 呼吸困难或有哮鸣音。吸入性损伤的早期表现主要是气道阻塞引起缺氧，声音嘶哑和喘鸣音是早期最常见的症状。如有条件应行纤维支气管镜检查[5]。凡疑有吸入性损伤的患者，护士应加强巡视与严密观察，一旦患者出现上述症状和体征，应立即采取措施并报告医生，尽快做出相应的处理。

3.2 气管切开术时的预见性护理

一旦确定要行气管切开，首先要做好患者及家属的解释工作，以取得其同意，主要是对患者进行适当的心理干预，讲解治疗的必要性，消除患者的恐慌心理，使其配合手术，另外还要向家属说明该手术可能出现的并发症，如气胸、大出血、气管狭窄、气管食管瘘等并让其在知情同意书上签字后方可施行手术。手术中要严密观察患者有无胸闷、憋气、发绀、心率加快等现象，备好一切抢救器材及药品，如负压吸引装置、氧气装置，急救车推至床旁，并做好记录。

3.3 气管切开术后的预见性护理[6-9]

3.3.1 妥善固定气管套管：吸入性损伤患者早期颈部肿胀明显，后期肿胀逐渐消退，因此应随时调整寸带的松紧度，气管套管寸带的松紧度以能插入1指为宜，太松容易造成套管脱出，太紧易压迫颈部的血管，所以值班护士应该有高度的责任心、敏锐的观察力，加强巡视，检查寸带的松紧度，防止套管脱出。

3.3.2 严密观察呼吸：观察中要注意患者有无烦躁不安、呼吸急促，每班至少听诊呼吸音2次。听诊两肺是否有干湿罗音和哮鸣音。重点观察痰液的颜色和量，提醒医生及时作痰培养，使用敏感抗生素控制感染[10-11]。

3.3.3 保持呼吸道通畅: ① 掌握适时的吸痰时机，长期反复吸痰容易导致气道黏膜出血及黏膜损伤，也增加了呼吸道感染的机会。吸痰前应对患者进行评估，当呼吸道痰液滞留达到一定的程度时，在患者床旁或胸部可听到痰鸣音或“咕噜”声，这时表明气道有大量的痰液聚集，应该立即吸痰; ② 掌握正确的吸痰方法，吸痰前后必须给予高流量氧气，以防止低氧血症。如患者口鼻有痰液应先吸出，以防止先吸气管切开处时使口鼻内痰液流入气管，然后再换另1根吸痰管吸气管切开导管内痰液，每次吸痰不超过15 s，连续吸痰最多3次。对痰多、呼吸功能差、患者憋气明显、血氧饱和度下降者，不宜1次吸尽，而应该是吸痰与吸氧交替进行; ③ 选择合适的吸痰管，吸痰管应软硬适中、粗细适度，通常外径小于1/2气管导管内径的吸痰管，有利于空气进入肺内，以减轻患者缺氧情况; ④ 协助患者翻身，叩击背部，拍背应自下而上、从边缘到中央，手成勺状以增加共振力量，使痰液松动，也可使用振动拍痰仪，每日3次，每次15 min。同时嘱患者咳嗽，使痰液咳出。如有条件可行翻身床翻身治疗进行体位引流[12]。

3.3.4 呼吸道的湿化：气管切开术后呼吸道失去了正常的湿化保护功能，加强气道湿化可防止呼吸道内分泌物干燥结痂，有利于痰液的排出[13]。在进行湿化前应对痰液进行评级：1级为稀薄痰，评级标准为痰如米汤或泡沫样，吸痰后玻璃管内无痰液滞留；2级为中等黏稠，评级标准为吸痰后黏稠的痰液挂在吸引管管壁上，当吸入水后可将痰液冲净；3级为痰液黏稠，评级标准为外观多黏稠，常呈黄色，吸痰管常因负压过大而塌陷，玻璃接头内壁上滞有大量痰液且不易用水冲净。本科在这方面主要采取了以下4种方法进行预防: ① 气管套管处使用人工鼻[14]，即用人工鼻连接于气管套管口，每日更换1次。如有痰痂堵塞应及时更换。患者吸入气体经过滤网滤过后，阻挡了大颗粒菌尘，增加了气体的洁净度，过滤网可以吸收并保持患者呼出气体的水分和温度，对吸入气体有加温加湿作用，满足患者的气体吸入条件，比其他湿化方法更接近生理状态; ② 定时进行雾化吸入，每日6次，雾化液的配制有2种，其中一种为灭菌注射用水500 mL，加入地塞米松10 mg，庆大霉素400 万U; ③ 对于痰液特别黏稠的患者可在人工鼻中间开孔处持续滴入0.45%的盐水，8～10滴/min; ④ 气道灌洗，对痰液黏稠者还可在吸痰前、患者吸气时向气管套管推入5 mL左右的0.45%的盐水，患者出现呛咳反射及时吸出。

3.4 拔管的护理

首先协助医生做纤维支气管镜检查，以确定拔管时机。拔管前吸尽痰液，床旁备气管切开包及气管套管。拔管后观察呼吸，如发现呼吸困难、憋气现象立即报告医生并立即开始抢救。

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