胸腰椎肿瘤后路切除椎板减压内固定术的围术期护理

顾 明, 陈月英, 曾丽娟, 李 旭, 袁晓玲, 楼燕凤, 周光新

(南京军区南京总医院 骨科, 江苏 南京, 210002)

脊柱是常见的肿瘤骨转移部位，以胸腰椎多见[1]，胸段占70%，腰段占20%，颈段占10%。肿瘤破坏椎骨可造成椎骨缺损、病理性骨折、脊髓压迫甚至截瘫。由于前路或前后路联合手术需开胸、开腹，手术创伤大，出血多，并发症较多。而后路一期肿瘤切除椎板减压内固定术则手术切口小、手术时间短、恢复快，增强了患者的自信和提高了生存质量。本科2010年1月—2013年1月共收治68例胸腰椎肿瘤患者采用后路一期肿瘤切除椎板减压内固定术，取得了良好的疗效，现将护理体会报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组患者共68例，其中男35例，女33例，年龄21～77岁，平均51岁。按病理活检显示分类：弥漫性大B细胞性淋巴瘤6例；神经鞘瘤16例；转移性癌20例(肺癌转移7例、肝癌转移2例、甲状腺癌转移1例、肾癌转移1例、乳腺癌转移2例、原发灶不明7例)；畸胎瘤4例；血管瘤2例；淋巴造血系统恶性肿瘤5例；肉瘤2例；浆细胞瘤3例；脊膜瘤2例；巨细胞瘤1例；血管源性肿瘤1例；上皮性肿瘤3例；成骨性肿瘤1例；低分化癌1例；纤维结构不良1例。按病变椎体节段分类：其中腰椎病变20例(L14例、L22例、L34例、L42例、L52例、L1L22例、L2L32例、L3L42例)，胸椎病变48例(T12例、T22例、T34例、T45例、T55例、T72例、T82例、T93例、T107例、T117例、T123例、T8T91例、T11T123例、T12L12例)。

1.2 手术方法

所有患者均采用全身麻醉，取俯卧位，以病椎为中心，取后正中纵形切口，暴露范围包括病椎上下各2个节段，C型臂X线定位无误后，初步安装椎弓根内固定系统，以维持脊柱的稳定性，切除整块椎板，暴露硬膜囊至受累椎体上下椎间隙或椎管内肿瘤与正常组织边界处，游离并保护好神经根，切除受累椎体或刮除肿瘤。椎体肿瘤切除范围大时，根据测量椎体高度，置入钛网，填充同种异体骨块或自体碎骨块以达到椎间融合，增强脊柱稳定性。安装横桥，固定好内固定系统，反复生理盐水冲洗后无活动性出血，内置引流管，关闭切口。

1.3 结果

本组68例患者手术均顺利完成，随访6～36个月，所有患者疼痛均基本消失或有轻微疼痛，切口除1例出现伤口感染，其余均一期愈合，经换药及血培养药敏试验调整抗生素后2周愈合。5例出现脑脊液漏，采取头低脚高位，持续引流及消炎补液对症治疗后2周痊愈。1例出现下肢深静脉血栓，予患肢制动，积极溶栓治疗后好转。4例出现排尿困难，予留置导尿，加强膀胱功能锻炼后小便自解。6例排便困难，积极对症处理后恢复正常。转移性肿瘤中4例出现肿瘤术后复发，6例伴随截瘫患者术后功能均有不同程度的改善。

2 护 理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理：由于疼痛为胸腰椎肿瘤患者主要临床表现，呈进行性加重，可出现脊髓和神经受压症状，甚至造成病理性骨折或截瘫，严重影响了患者的工作和生活质量。同时后路切除肿瘤存在部位深，涉及血管神经多，切除肿瘤困难，手术风险大，再加上转移性肿瘤多为晚期癌症患者，患者往往担心疾病的预后以及肿瘤的复发性，存在焦虑、悲观等思想问题。护士在术前应耐心向患者做好解释工作，说明此手术可以缓解疼痛，预防病理性骨折，防治瘫痪，提高生活质量，给患者带来明确的希望，并以通俗易懂的语言讲解手术方法、术后康复过程，消除其顾虑，介绍成功案例的病例，增强其信心，使患者积极配合治疗及护理[2]。本组21例患者术前存在不同程度的紧张、焦虑情绪，临床中使用了焦虑抑郁量表(HAD)，此表共有14道问题，每题0～4分对应的回答，让患者自己打勾，由责任护士负责计算，分值划分为0～7分无症状、8～10分属于症状可疑，11～21分属于肯定有症状，量表评分为8～10分，11～21分的患者，没有早醒、兴趣缺乏、情绪低落等症状，做好定期观察。量表评分≥11分的患者，另外有早醒、兴趣缺乏、情绪低落等症状即采取以下措施: ① 进行访谈，了解患者焦虑、抑郁的原因; ② 进行疏导，鼓励患者宣泄，使患者重新树立克服苦难的勇气和自信; ③ 与家属沟通，要求家属24 h专人陪护，并在知情同意书上签字；④ 填写心理评估及干预记录单; ⑤ 汇报医生和护士长，床头及护士站白板有标志，做到班班交接，查看病房有无危险物品; ⑥ 从医院政工网上报心理学组; ⑦ 心理干预后每隔7 d应进行再次量表测评，评估患者心理干预效果，改进心理干预的措施，并记录；21例患者中17例患者评分8～11分，4例患者评分≥11分，经过护士有效的沟通和及时的心理疏导，均得到改善，取得满意效果。

2.1.2 呼吸功能锻炼：该手术创伤大，增加了对心肺功能的干扰，加之全麻和气管插管对气管的刺激、术后疼痛等使患者不敢咳嗽、咳痰，致患者术后呼吸道分泌物排出不畅、咳痰增多，肺部并发症增多。因此，在提高手术治疗效果的同时减少术后并发症的发生尤为重要。为改善患者的术后肺功能，应在术前进行呼吸功能锻炼: ① 缩唇呼吸，指导患者闭口经鼻吸气，然后缩唇，象吹口哨样慢慢呼气，呼气时缩唇大小程度由患者自行调整; ② 有效咳嗽训练，患者平卧或侧卧位，床头抬高30°，嘱患者深吸气后屏气，尽量延长屏气时间，使膈肌抬高以增加胸膜腔内压，使肋间肌收缩，然后用力咳嗽，使深部的痰液咳出，反复数次[3]。术后患者运用以上方法，提高了对手术的耐受性。

2.1.3 术前准备：准确评估患者的身体状况，对于严重便秘患者予以清洁灌肠，防止肠道准备欠佳而增加感染的风险。讲解各项术前准备的目的和方法: ① 指导患者进行卧床大小便训练和肌肉、关节的主动或被动活动训练，可以消除患者因环境的改变引起的便秘及预防深静脉血栓、肌肉萎缩、关节僵硬、肢体挛缩、畸形等; ② 教会家属及患者正确的轴式翻身的方法，注意动作的轻稳，术后平卧6 h，以后每2 h轴线翻身1次，身体成一直线，防止脊柱扭曲; ③ 讲解禁食12 h、禁饮4 h以及术后镇痛泵使用的选择; ④ 皮肤准备，此类手术的手术区域无需备皮，嘱在手术前晚能下床活动的患者在家属的陪同下进行沐浴，不可以下床的患者床上给予协助全身擦洗，次日清晨更换干净病号服，里面内衣一律不穿。

2.2 术后护理

2.2.1 密切观察病情：术后给予持续心电监护，密切观察患者的意识、血压、脉搏、呼吸、脉氧等生命体征变化，每15～30 min监测1次，平稳后每1 h监测1次。低流量吸氧，氧流量3 L/min，保证脉氧在95%以上。其中有5例患者脉氧降至95%以下，均立即汇报医生，遵医嘱急抽动脉血查血气分析，且立即吸氧，密切观察生命体征变化并做好记录，经过2～3 h的护理，病情均得到好转，脉氧升至95%以上。观察伤口引流液的色、质、量，保持引流管通畅，防止引流管扭曲、折叠、受压，保持在位通畅，保证有效负压吸引[4], 每班记录并交班，同时观察患者的面色、皮肤黏膜色泽和尿量以及观察患者双下肢感觉活动，并监测双下肢脉氧做好记录。严密观察患者精神状态，及时评估，如出现表情淡漠、烦躁、瞻妄或嗜睡，反映脑部供血不良，要立刻汇报值班医生及时处理。

2.2.2 体位护理：术后去枕平卧6 h，头偏向一侧，保持呼吸道通畅。6 h后每1～2 h采用轴线翻身交换体位，保持胸、腰在同一轴线上，翻身角度不宜超过45°, 以防脊柱负重过大。嘱患者不可强行自行翻身，需要护理人员帮助，避免脊柱不适当用力或扭曲[5]。及时清理排泄物，勤擦洗，保持皮肤清洁干燥[6]，术后进行Brend评分评估，根据患者的感知、剪切力摩擦力、活动度、营养、潮湿度、移动能力进行评分，前5项分值1～4分，最后1项1～3分，共计23分。评估分值≤12分高危，13～14分中危，15～16分轻危，>16分为观察。评估分值≤12分每日评估1次，其余3 d评估1次，根据评分采取相应的措施。术后患者Brend评分均≤16分，因此给予卧气垫床及骶尾部美皮康保护，每位患者翻身时均用R型垫，床头放置防压疮标志，床头有Brend评分分值记号，护士站白板有标志，每2 h做好翻身1次并在一般护理记录单上记录，其中4例患者Brend评分均≤12分，按以上处理外，24 h内上报压疮小组。以上处理有效预防压疮的发生，压疮发生率为0。

2.2.3 疼痛的护理：现本科无痛网点的实施，术后无线镇痛泵使用越来越多，其中有35例患者术后使用此泵，均取得满意效果。临床中推行的超前镇痛可消除常规镇痛的弊端。手术当日手术麻醉失效后即开始疼痛评估，若疼痛评分≥4分，须报告医师，遵医嘱进行联合镇痛治疗；遵医嘱及时肌肉注射或静脉推注特耐40 mg，用药后15 min再次评估，术后3 d内，按时肌肉注射或静脉推注特耐40 mg，2次/d，在患者还没有感觉到疼痛的时候给药，达到提前镇痛，而不是疼痛时再给药，镇痛效果就不显著。其中26例患者疼痛评分<4分，护士在根据患者需要的情况下提供各种非药物镇痛措施，并及时进行效果评价；42例患者疼痛评分≥4分及时报告医师，采用按需给药和按时给药相结合的方式，并注意观察用药后的不良反应，采取相对措施；及时评价镇痛效果，将疼痛评分控制在<4分，同时做好患者的心理护理。陆琦等[7]报告显示，护士与患者做5～10 min必要谈话，可明显提高患者的镇痛效果。因此护士应多用支持性语言，鼓励、同情和倾听患者，加强与患者的沟通交流，把握其情感及病情变化，可以起到一定的镇痛作用，另外还要保持病房的安静、干净，以便给患者一个舒适康复的环境[8]。患者经过上述处理后，均取得较好的镇痛效果。

2.2.4 功能锻炼指导：术后鼓励患者尽早进行功能锻炼，观察其神经恢复情况，防止肌肉无力萎缩，促进血液循环，防止静脉血栓。术后第2天指导患者加强股四头肌的收缩和脚趾、踝关节的运动。及早鼓励患者进行肌肉锻炼，辅以按摩等方法促进局部血液循环，防止失用性萎缩。术后第2天当疼痛减轻时指导患者床上做四肢伸屈运动，扩胸运动，肩关节、腕关节活动，双下肢直腿抬高锻炼及踝关节活动，以增强四肢肌力及关节的灵活性。每次20～30下, 10～20 min/次，每日3～4次，循序渐进，以不疲劳为标准，术后肢体功能的恢复是患者提高生活自理能力的关键。术后6～8周协助患者扶拐杖下床行走，每天2 h，注意安全，穿防滑鞋，防止滑倒。术后1～2 d鼓励患者做深呼吸和有效咳嗽，防止坠积性肺炎，指导患者定期门诊复查，如有病情变化随时复诊，患者均取得满意效果。

2.3 并发症的观察及护理

2.3.1 脊髓神经损伤的观察及护理：减压复位过程中，撑开力量和器械使用不当，甚至过度撑开，均可加重脊髓神经损伤。节段血管不适当结扎，近椎间孔处的电灼引起脊髓供血障碍而引起胸段脊髓对缺血及术中刺激的耐受性差，也可能是脊髓损伤的原因。一般术后24 h内为血肿形成期，48 h为水肿高峰期。导致双下肢麻木、疼痛、活动障碍及大小便功能障碍等一系列神经系统症状，以及患者伤口引流液量的观察，如引流液量少、伤口敷料外观干燥无渗血，患者血压又偏低要怀疑伤口内有无血肿的形成，密切观察双下肢趾端血运和活动，每小时巡视观察肢体的温度、颜色和足趾的活动、感觉，观察排尿、排便情况[9]和监测患者双下肢肌力、双下肢脉氧情况并及时记录。若患者主诉想睡觉、肢体沉重或肢体痛、麻木或活动障碍，提示可能有脊髓水肿或血肿形成[10]，应立即报告医生及时处理，本组患者术后5 d常规静脉输注甲泼尼龙或甘露醇及地塞米松，预防脊髓水肿及解除术中对脊髓的刺激，本组无脊髓水肿或血肿形成症状。术后除6例术前即有不同程度截瘫的患者未完全恢复外，其余脊髓功能完全恢复。

2.3.2 脑脊液漏的观察及护理：若引流液或创面渗液较多，24 h大于200 mL且色清，同时患者有头痛、头晕、恶心、呕吐等低血压的症状，应考虑有脑脊液漏[11]。①合理的卧位：让患者去枕俯卧，抬高床尾，保持头低脚高位，防止或减轻脑脊液的继续渗出，同时避免脑脊液大量引出而导致的低颅压头痛; ② 局部处理：保持切口敷料清洁干燥，适当加压包扎，严格无菌操作; ③ 全身治疗：常规抗感染治疗，使用在脑脊液中浓度分布较高的的抗生素积极预防感染；补充一定量的生理盐水缓解低颅压; ④ 严格的观察和护理：每日记录引流量和更换引流袋，观察病情变化。拔管时间根据引流量的多少决定，一般引流量连续2 d少于50 mL即可拔管，但一定要排除引流管阻塞等因素(引流管堵塞时切口往往有较多的渗出液)。对于术后脑脊液渗出较多的患者，拔管时间可根据患者情况适当推迟至7～14 d，目的在于等手术切口愈合，拔管后脑脊液渗出通道阻断，脑脊液漏即可停止; ⑤ 病程较长者，要注意电解质紊乱的防治[12]。本组有5例患者出现脑脊液漏的症状，遵医嘱给予患者以上治疗和护理，患者症状消失，最终取得满意效果。

2.3.3 下肢深静脉血栓的观察及护理：胸腰椎肿瘤后路切除卧床时间长，应加强功能锻炼指导，讲解早期活动的重要性和功能锻炼知识，示范功能锻炼的方法，告知不锻炼的严重危害，麻醉作用消失前，行跖趾关节及踝关节的被动运动和被动肌肉按摩[13]。锻炼方法：患者平躺在床上，大腿放松，缓慢、用力地作踝关节的最大背伸(将脚尖向上勾，让脚尖朝向自己)、屈跖(让脚尖朝下，向下踩的动作)运动和最大的内翻、外翻(环转)运动作为1个活动，每个活动要求以患者的最大耐力维持背伸、屈跖各5～10 s，每次锻炼10～20个，每天锻炼10～15次，除睡眠状态最好能够坚持每小时练习1次[14]。加以间歇性充气压力装置、穿弹力袜功能锻炼等机械预防措施。护理时严密观察患肢的肿胀程度、皮肤温度、颜色及感觉，双下肢进行对比，必要时测量双下肢同一平面周径并做好标记，以便比较，发现患肢出现肿胀、腓肠挤压痛立即报告医生行下肢静脉彩色超声检查及早确诊并处理。本组1例患者出现下肢深静脉血栓，予患肢制动，积极遵医嘱溶栓治疗后好转。

2.3.4 感染的预防及护理：此类患者手术难度大，手术时间长，易造成术后切口感染。观察有无切口渗血、渗液及红肿、疼痛，防止敷料被大小便或汗液等污染。本组1例患者术后切口渗液较多，伤口感染，经过每天换药2次及血培养药敏试验根据结果调整抗生素后治疗2周患者愈合。

2.3.5 尿潴留的预防及护理：长期留置尿管患者膀胱逼尿肌过度松弛，尿管拔除后易引起尿潴留，对长期留置尿管的患者拔管前应训练膀胱功能，采取间歇夹管方式，定期开放，嘱患者家属3～4 h在患者有尿意时开放尿管[15], 排空后再次夹管锻炼，使膀胱定时充盈和排空，让患者有意识地参与排尿过程，如此反复训练膀胱功能1 d或2 d后方可拔管。拔管后如发生排尿困难应积极采取辅助措施，如腹部热敷、温热水冲洗外阴、耻骨联合上膀胱底部按摩等方法诱导排尿，防止发生尿潴留。4例患者出现排尿困难，予留置导尿，加强膀胱功能锻炼后，均3～5d内拔除尿管，小便自解。

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