快速康复外科在经鼻蝶入路垂体瘤切除术围术期护理中的应用

赵 欣, 马驰原, 王友伟, 曹 立

(南京军区南京总医院 神经外科, 江苏 南京, 210002)

快速康复外科(FTS)是指为了减少手术应激和术后并发症的发生、降低病死率、加快患者术后恢复及缩短住院时间而采取的一系列措施，其方法是在围术期应用一系列循证医学证实有效的方法以减少手术应激、降低术后并发症率、加速患者术后康复。FTS的实现主要靠麻醉、微创手术操作及围术期护理3个环节来实现。加速康复外科理念是以患者为中心的具体体现。本科自2009年1月始尝试将快速康复外科理念应用于经鼻蝶入路垂体瘤切除术患者的围术期护理中，效果良好，现将护理经验报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组共93例患者，男46例，女47例,年龄19～73岁，平均45岁。所选患者中排除合并基础疾病者，术前均获得影像学、心功能及激素检查结果，无手术禁忌证。

1.2 手术治疗

所有患者均使用显微镜或/和神经内镜下行经鼻蝶入路的手术方式。术中常规不切开鼻前庭或鼻小柱；不剥离鼻中隔黏膜，减少不必要的黏膜烧灼和损伤；不强行剥离与垂体或周围正常组织粘连紧密的肿瘤；充分止血后双鼻腔不填塞任何物质。

1.3 治疗结果

本组93例患者在应用快速康复外科理念护理的过程中，术后出现暂时性尿崩27例，通过口服去氨加压素片控制效果好；垂体功能低下者9例，口服甲状腺素片效果好；脑脊液鼻漏1例，术后腰大池引流7 d后治愈出院。本组患者住院时间最短6 d，最长12 d，平均8.9 d，较以往此类患者住院时间13.6 d明显缩短。

2 护 理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理：心理护理是快速康复外科理念中的一个重要组成部分。手术对每位患者都会造成不同程度的焦虑和恐惧心理[2]。对疾病知识的缺乏，对麻醉及手术的恐惧，尤其担心麻醉或手术会对身体造成伤害并带来并发症以及手术失败等，这些都是引起患者术前心理恐惧的主要原因。由于患者术前的恐惧所致的机体神经、内分泌功能紊乱和行为异常，分别约有80.7%和68.0%的患者产生不同程度的焦虑和抑郁，增加了手术风险和术后并发症的发生率，严重影响患者术后的快速康复[3]。FTS理念认为术前康复教育对手术的耐受和术后的康复至关重要[4]。因此护理人员要耐心细致地做好患者及家属的心理护理，建立良好的护患关系，介绍疾病和手术的相关知识，使患者和家属对疾病有一定的认识，以消除紧张恐惧心理，主动配合治疗和护理，同时介绍成功治疗的病例，使患者树立信心，勇于战胜疾病；指导患者学会自我调节，保持情绪稳定。同时麻醉医师及台上护士做好术前访视工作，使患者更加了解手术室的环境、仪器、麻醉时的配合及手术体位等，最大程度减轻患者的心理应激反应。

2.1.2 术前准备：①术前胃肠道准备。常规是术前12 h禁食，6 h禁饮，目的是使胃内排空，避免麻醉后引起误吸导致吸入性肺炎或窒息，而这种传统的做法并无理论依据[5]。有研究[6]表明，过早禁食水易导致低血糖，可加重手术应激反应[6]。FTS主张术前2 h进水或口服糖类，有利于患者康复。由于部分垂体瘤患者术前有血糖增高症，本组患者采用术前2 h禁水，6 h禁食。②术区皮肤准备。术前3 d遵医嘱予口漱漱口液清洁咽部，氯霉素眼药水滴鼻腔；术前1 d用生理盐水清洗鼻腔，用鼻毛器、鼻毛剪剪鼻毛，注意勿损伤鼻腔黏膜。③术前激素准备。传统垂体瘤切除术患者术前3 d给予口服中效激素泼尼松片以纠正内分泌功能低下，这样会使患者的术前准备时间延长，继而就会延长患者的住院时间。本组患者在术前30 min给予短效激素氢化可的松0.1 g静脉滴注，并在术后1 d检查激素水平，根据检查结果相应补充激素。

2.2 术中处理

①术中不导尿。对留置导尿管的不耐受是脑外科患者术后躁动的原因之一。部分患者麻醉未完全清醒时会因尿管的刺激而躁动、甚至意外拔管，因此留置导尿管会增加患者术后的应激反应，同时留置尿管妨碍患者的活动，还可能引起逆行性尿路感染，因此FTS不主张常规留置导尿管。②所有患者均使用显微镜或/和神经内镜行经鼻蝶入路的手术方式。术中常规不切开鼻前庭或鼻小柱；不剥离鼻中隔黏膜，减少不必要的黏膜烧灼和损伤；不强行剥离与垂体或周围正常组织粘连紧密的肿瘤；充分止血后双鼻腔不填塞任何物质[7]。减轻了对鼻黏膜、中隔的损伤，防止萎缩性鼻炎以及术后上唇肿胀麻木等并发症的发生。FTS指导下的手术处理具有手术创伤小、失血量明显减少且术后无明显刀口疼痛等优势，不但减少了患者术后因疼痛造成的应激反应，缩短了住院时间，而且减轻了患者的经济负担。

2.3 术后护理

2.3.1 限制液体输入：控制手术当天及术后静脉液体输入量。研究[8]表明，减少液体输入量有利于减少术后并发症并缩短术后住院天数[8]。因此，在维持患者生命体征正常的情况下，应限制患者术后的静脉液体输入量。本组患者每日仅限通过静脉输入抗炎、止血类的药物，如激素水平较低，还需补充适量激素，液体控制在1 500 mL左右。

2.3.2 早期进食：术后尽早恢复经口饮食是快速康复外科计划的一个重要环节。传统术后常规禁食，但无证据表明术后禁食是有益的[9]。有研究[10]表明，术后早期经口饮食可刺激胃肠道蠕动，缩短因麻醉造成的肠麻痹的时间，保护肠功能屏障，减少静脉输液和胰岛素抵抗，提高抗感染能力，缩短住院时间。本组患者麻醉清醒后，无恶心、呕吐等症状，即鼓励患者饮水,术后6 h给予半流饮食，术后第1天给予清淡易消化的饮食，术后2 d即可恢复正常饮食，逐步减少静脉输液量，节约了患者的医疗费用，减轻了患者的经济负担，同时有利于增强机体抗感染能力，减少相关并发症的发生。本组1例患者麻醉清醒后出现呕吐症状，将进水时间延长至术后6 h，进食时间延长术后10 h。其余患者无不良反应。

2.3.3 早期下床活动：快速康复外科理念认为，鼓励患者术后早期活动，可以促进肠道功能恢复，减少肺部及凝血系统并发症的发生，防止肌肉萎缩，有利于患者的恢复[11]。本组患者由于术前未给予留置尿管，术后第1天，如坐位无头晕等不适且无脑脊液鼻漏的前提下，可鼓励患者下床活动，以自主活动为主，必要时予以协助。本组患者无1例出现不良反应。

2.3.4 出院指导：快速康复外科理念认为，患者术后具有以下条件即可出院：体温正常；胃肠道功能恢复能经口进食；能够通过口服药物满意地控制疼痛。本组患者中，除1例患者术后并发脑脊液漏行腰大池持续引流7 d后治愈出院，其余患者术后控制液体输入量、指导早期进食、鼓励早期下床活动，术后5 d体温正常，无脑脊液鼻漏等并发症的发生，恢复良好，术后住院时间为6～12 d，平均8.9 d。而以往由于患者体力恢复慢，导尿管留置时间长，下床活动晚，术后住院时间6～36 d，平均13.6 d，快速康复外科明显缩短了患者的住院时间。

3 讨 论

加速康复外科包括以下几个重要内容：①术前准备的改进；②术中更好的麻醉和微创手术以减少手术应激；③强化术后康复治疗。快速康复外科的护理理念应用于经鼻蝶入路垂体瘤切除术患者的围术期中较传统护理理念更突出以下几点：①术前做好患者的心理准备。根据患者不同的心理状态和不同病情，做出个体化的心理护理，缓解患者的恐惧、焦虑情绪，减轻应激反应，减少手术并发症的发生和康复时间。同时麻醉医师及台上护士做好术前访视工作，使患者更加了解手术室的环境、仪器及麻醉时的配合及手术体位等，最大程度减轻患者的心理应激反应。②减少术前禁饮、食时间。术前长时间禁饮、食本身就会引起应激反应，会对患者产生诸多不利影响，如口渴、饥饿、烦躁、水和电解质紊乱等，加上手术创伤造成的应激又导致机体消耗进一步增加，从而影响患者术后的康复时间。美国麻醉医师协会于1999年修订的术前禁食、饮指南[12]规定：任何年龄患者术前2 h可进不含酒精、含少许糖的透明液体，如清水、茶、果汁等。加速康复外科理念认为，术前2 h进水或碳水化合物有利于患者康复，缩短患者禁饮时间可以减少患者不适感，减轻术后呕吐。③术中不留置导尿管。放置导尿管不仅可能诱发泌尿系统感染还可影响患者下床活动。有研究发现，早期去除导尿管后，泌尿系统感染由24%下降至4%[13]。因此加速康复外科不主张常规放置导尿管。④术后早期进水、食。术后早期经口饮水、食可刺激胃肠道蠕动，缩短因麻醉造成的肠麻痹的时间，保护肠功能屏障，减少静脉输液和胰岛素抵抗，提高抗感染能力，缩短住院时间。⑤长期卧床将增加肌肉的丢失、降低肌肉强度，术后早期下床活动有利于肌肉的合成代谢，可避免长期卧床引起的肌肉群的丢失，并且有利于减少血栓形成、肺部感染等并发症的发生。FTS鼓励患者在无脑脊液鼻漏的情况下，术后第1天即可下床活动。早期下床活动可以防止静脉血栓和肺部感染，缓解术后疲劳和睡眠障碍，利于胃肠功能和精神心理恢复。FTS在没有增加并发症发生率和病死率的前提下，明显缩短了术后住院时间，降低了住院费用，最大限度地利用了有限的医疗资源。将FTS应用于经鼻蝶入路垂体瘤切除术患者的围术期护理中，通过多种手段控制围术期患者的病理生理变化，减少了术前准备时间，降低了手术所致的应激反应，减少了术后并发症的发生，从而可加速患者的术后康复和减少住院时间。

[1] 江志伟, 李宁, 黎介寿.快速康复外科的概念及临床意义[J].中国实用外科杂志, 2007, 27(2): 131.

[2] 郭红桃, 李倩.快速康复外科理念在椎管肿瘤病人围术期应用效果[J].内蒙古医科大学学报, 2013, 35(S2): 614.

[3] 吴慧芬, 叶淑梅. 围术期患者的心理护理[J].实用临床医学, 2002, 3(1): 1.

[4] 易淑明, 郑晓妮.快速康复外科对胃肠道手术患者围术期的作用[J]. 中国老年学杂志, 2013, 33(5): 286.

[5] 李宁.重视外科病人营养问题[J].中国实用外科杂志, 2012, 32(2): 101.

[6] 庞源芳.快速康复外科对临床康复护理的指导意义[J].护理研究, 2008, 22(1A): 47.

[7] 王友伟, 马驰原, 王汉东, 等.快速康复外科在经鼻蝶手术治疗垂体瘤中的应用[J].中华神经外科疾病研究杂志, 2014, 13:1.

[8] 朱桂玲, 孙丽波, 王江滨, 等.快速康复外科理念与围手术期护理[J].中华护理杂志, 2008, 43(3):264.

[9] 刘凌昕, 何丽芳, 袁静.加速康复外科理念在动脉灌注化疗患者护理中的应用[J].医学研究生学报, 2011, 2(8): 700.

[10] 杜永红, 曾钰, 金黑鹰. 快速康复外科理念在结直肠癌患者围术期应用的护理研究进展[J]. 实用临床医药杂志, 2010, 14(20): 142.

[11] 孙涛, 傅卫.快速康复外科的现状与展望[J].中国微创外科杂志, 2007, 7(6): 564.

[12] The American Society of Anesthesiologists Committee on Standards and Practice Parameters. Practice Guidelines for Preoperative Fasting and the use of Pharmacologic Agents to Reduce the Risk of Pulmonary Aspiration Application to Healthy Patients Undergoing Elective Procedures[J].Anesthesiology, 2011, 114(3):495.

[13] Zargar-Shoshtari K, Connolly A B, Israel L H,et al.Fast-Track Surgery May Reduce Complications Following Major Colonic Surgery[J].Dis Colon Rectum, 2008, 51(11):1633.