品管圈活动在降低留置针输液外渗率中的应用

左四琴, 秦 楠, 肖 佳, 王丹丹, 周华萍

(1. 江苏省苏北人民医院 神经外科, 江苏 扬州, 225001;2. 江苏省苏州市市立医院本部, 江苏 苏州, 215000)

静脉留置针现已成为临床静脉输液的重要工具，其使用过程安全、有效、方便，已被越来越多的患者所接受[1]。但在临床上，静脉留置针经常发生药液外渗现象，这是临床给药常见并发症之一，轻者局部疼痛肿胀，重者引起组织缺血坏死、肢体坏死、关节功能障碍，甚至需要植皮修复。这既增加了患者痛苦和医药费，又延长了住院时间，因此必须引起护理人员的高度重视。品管圈(QCC)是由日本品管权威石川馨博士发起的[2], 采取发动护理人员自愿组合的方法开展质量促进的一种质量管理方式[3]。基于主动关爱患者和提高静脉留置针使用内涵质量的理念，本科针对留置针输液外渗率高的问题，成立同心圈小组，运用品管理论和方法展开改进活动，取得较好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2013年2—4月(开展品管圈活动前)留置针输液患者550例为对照组，男290例，女260例，年龄48～83岁；选择2013年5—7月(开展品管圈活动后)留置针输液患者600例为观察组，男320，女280例，年龄49—81岁。2组均采取输注抗生素、止血、保护胃黏膜、神经营养剂、脱水剂、抗癫痫、扩血管药物，其性别、年龄、静脉用药等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

本科于2013年2月16日成立同心圈小组，小组成员10名，均为女性，其中主任护师1名，主管护师1名，护师4名，护士4名。圈名寓意着全体护理人员拥有共同的心愿、意志，齐心协力，真正关爱患者，致力于降低留置针输液外渗率。小组设护士长为圈长，负责掌握质控计划落实情况；设总责任护士为督导员，督促指导圈内的活动照计划进行；设1名秘书对活动相关资料进行分类整理并妥善保存。

1.3 品管圈实施方法

1.3.1 现状调查及原因分析：回顾性分析对照组550例留置针输液患者中发生外渗的83例患者，发生率15.1%。运用鱼骨图分析法，分析确定留置针输液外渗缺陷，包括护士、患者、药物、管理等方面，共统计出21个分支因素。实施前调查结果显示，护理人员技术因素36.89%, 患者自身血管因素20.22%, 药物因素14.67%, 监管因素11.89%, 共占总护理缺陷的83.67%, 此为改善重点,并最终被确定为4个主要因素。

1.3.2 确定主题及设定目标：召开同心圈小组圈员会议，针对目前住院患者留置针输液过程中存在的问题，通过脑力激荡法，从其重要性、迫切性、护理部重视程度、可行性及圈能力等多方面分析，最终确定“降低留置针输液外渗率，提高留置针输液质量”为此次活动的主题。依据圈员的工作年资和临床工作能力，设定圈能力为70%[4]。目标值=现状值-改善值=现状值-(现状值×改善重点×圈能力)=15.1-(15.1×0.8367×0.7)=6.26, 也就是说，针对出现的留置针输液外渗率高的护理缺陷问题，采用PDCA持续质量改进的方法，设定目标，实施后留置针输液外渗率下降至6.26%。

1.3.3 制订计划并实施：使用Excel表制定同心圈活动计划进度表(甘特表)。要求圈员按计划分时间严格进行，有条不紊，各尽其职。对圈员进行培训，要求所有圈员掌握品管圈活动的原则、方法及所需资料等[5]。品管圈活动时间为2013年2—7月，共6个月，每2周活动1次，会议时长1 h左右。

1.3.4 设定对策组群: ① 确立护理服务的目标，强化留置针穿刺操作的规范化培训。首先，组织全科护理人员共同学习留置针护理相关PPT课件，查阅文献，相关负责人制定留置针使用指南，敷贴固定十步法，完善相关制度流程，制定药物外渗风险评估表，了解留置针输液液体外渗机制，并对护士进行集中学习培训考核，对新护士需反复培训，要求护士培训率达100%。通过学习培训，不断改变护士理念，重视留置针使用时的注意事项，熟练掌握留置针的使用技术及相关的理论知识，留置针使用指征包括输液时间>4 h、大量液体输入患者；疗程>3 d、老年患者、儿童、躁动不安的患者；使用1日2次、1日3次、1日4次脱水剂，24 h维持液体输入患者等。在不影响治疗的前提下，留置针型号尽量选择细而短，以减少导管对血管内壁的机械性摩擦，注意穿刺速度不可过快以免刺破静脉后壁[6]。消毒的范围必须>8 cm×8 cm，同时消毒左手食指、中指指尖，切忌消毒患者皮肤后用未消毒的手指再次触摸消毒范围内的皮肤。输液前确定留置针在位通畅，在有效期内。输液前后脉冲式冲洗导管，等渗盐水在导管内形成小漩涡可将导管内残留的药液和血液冲入血管，未充分、规范冲管会引起血液凝结、药物沉淀致导管堵塞及静脉炎的发生[7]。封管技术是静脉留置针应用过程中的重要环节，是保持输液通畅的关键[8]。通过相应的手法，给予导管正压，确保留置导管内充满封管液，无药液或血液残留，保持导管性能良好功能，通畅预防血液回流至管腔[9]。正确固定敷贴，制定敷贴固定十步法，分别为撕开敷贴、单手持膜、穿刺点对准敷贴中央、塑形用双手大鱼际按压贴膜10 s、撕除边框边撕边按、记录时间及签名、将记录时间及签名的胶带敷贴近留置针针尾及延长管处、将留置针延长管呈U型固定使肝素帽置于导管前端位置、高举平台法固定留置针延长管且肝素帽的位置高于穿刺点、蝶形胶布交叉固定输液针尖插肝素帽处。贴膜用于留置针护理时，应随留置针的更换而使用新的敷料，但当贴膜出现卷边、破损、松脱，透明敷贴下的针口附近有大量水汽、渗液、渗血时，则影响敷料的粘贴效果，应及时予以更换[10]。利用药物外渗风险评估表，进行药物外渗风险评估，将药物外渗风险降到最低程度，患者入院时由责任护士对其进行药物外渗风险评估并计分。总分≥7分者提示患者存在药物外渗的高风险，从而制定护理计划，采取预防措施防范。这种数字化的药物外渗风险评估表操作性强，评估得分简单明了，非常有助于护士采取相应的防范策略[11]。采取防止留置针输液液体外渗机制，留置针刺入血管内后，机械损伤导致血管内膜损伤，血小板凝集，形成血栓，同时释放组胺，又使血管通透性增加，液体进入组织间隙[12]。通过学习，护士对相关知识考核合格率由83%上升到95%; ② 患者自身血管因素。神经外科患者具有年龄大，血管弹性差，比较脆，血液回流不畅，血管通透性增加,易发生药物外渗等特点。对于穿刺难度较大的患者由高年资护士操作，低年资护士避免盲目进针，以免增加患者静脉损伤；加强患者的管理，保护穿刺侧肢体，必要时适当约束；加强患者及家属的宣教，如发现穿刺针眼处红、肿、疼痛或有渗血、渗液等情况及时告知护士，输液过程中护士每15～30 min巡回1次，密切观察有无药物外渗及输液速度等，随时了解和解答患者疑问，并做好床旁交接班; ③ 加强特殊药物治疗护理，每天责任护士在进行留置针输液前先确认输注药物中有无高渗、特殊药物以及留置针留置时间，及时更换，据报道[13]留置针使用时间一般成人不超过96 h。但如使用脱水剂、静脉高营养等药物的患者留置针留置时间为2～3 d，使用血管活性药物者留置针需要每天更换，每次输液前需用肝素液或生理盐水冲管，如不畅或患者诉疼痛、穿刺针眼处红肿则立即拔除留置针重新穿刺; ④ 重新修订科内QCC小组静脉治疗部分质控检查表格，质控小组每周检查，周一反馈给每一位护士，护士长每日四查留置针输液情况。实施护理操作规范化三级质控管理制度，即一级质控，护理部静疗小组每月检查(护理部已实施)；二级质控，护士长每月检查汇总病区静疗质量；三级质控，总责任和护理组长每周1～2次检查病区静疗质量，对照标准给予评分，抽查结果纳入个人质量考核总分，并与护理绩效挂钩。对考核中存在的缺陷每月科会中讲评、分析并组织相关讨论，提出改进建议，在下个月做好跟踪考核，使改进落到实处，使护理人员在日有所查，周有所评，月有所考的制度中强化规范意识，养成规范的习惯，形成良性循环。促进静脉治疗护理流程管理，陈明松等[14]在病房静脉治疗管理中采用“头脑风暴法”实施药物配置流程、接换输液瓶流程、应铃流程再造。

1.3.5 输液外渗观察指标：静脉输液过程中，药物溶液渗出或漏出血管外，渗入周围组织的过程称为静脉输液外渗。临床输液渗出共分5级，0级：没有症状；1级：皮肤发白，水肿范围的最大处直径<2.55 cm, 皮肤发凉，伴有或不伴有疼痛；2级：皮肤发白，水肿范围的最大处直径为2.55～15 cm, 皮肤发凉，伴有或不伴有疼痛；3级：皮肤发白，半透明状，水肿范围的最小处直径>15 cm, 皮肤发凉，轻至中等程度疼痛，可能有麻木感；4级：皮肤发白，半透明状，水肿范围的最小处直径>15 cm, 可凹陷水肿，皮肤紧绷，有渗出，皮肤变色，有淤伤、肿胀[15]。

1.4 评价方法

比较开展同心圈活动前、后2组患者留置针输液外渗率发生情况。根据公式计算目标达成率=(改善后-改善前)÷(目标值-改善前)×100%，进步率=(改善前-改善后)÷改善前×100%。实施品管圈前后10名圈员对8个方面的能力进行自评，每项1～5分，总分为50分，评分越高能力越好。按照公式计算实施后的活动成长率=(实施后评分-实施前评分)÷实施前×100%。

2 结 果

实施前发生留置针输液外渗83例，发生率15.1%，实施后留置针输液外渗39例，发生率6.5%，2者比较有显著差异(P<0.01)。实施品管圈后，目标达成率为97%，进步率为56.95%。10名圈员的8个方面能力得到成长，包括解决问题能力、责任感、沟通配合、愉悦感、凝聚力等，提升了圈员主动参与管理的意识，强化了护士工作的责任感，提高了护士工作积极性，增强了护士发现问题、分析问题、解决问题的能力，彼此共同帮助获得提高，既充分发挥了圈员的创造性、主动性、积极性，同时提高了团队的凝聚力[16]。

3 讨 论

医学科学的发展带动了护理操作技术的进步，静脉留置针在临床护理中的运用，使原有的钢针输液变为无钢针输液，这是一次护理技术的变革，也是静脉输液发展的必然趋势。静脉导管的使用对保护血管、避免药物外渗导致的局部组织坏死、减少护患纠纷、降低医疗护理费用、减轻护士工作负担等起着重要的作用[17]。神经外科患者由于脑外伤较多，急诊入院、病情危重、大手术、烦躁不安、长期意识障碍等多种因素的影响，在留置针使用中药液外渗的概率高。新的医疗事故处理条例规定，局部注射造成组织坏死，成人大于体表面积2%定为四级医疗事故。在护理工作中，一旦发生药液外渗导致局部组织坏死，会增加患者痛苦，延长住院时间，引发护患矛盾。针对住院患者留置针输液过程中存在的外渗问题，本科建立品管圈，旨在鼓励护理人员主动参与，通过分析留置针护理中的不足和缺陷，运用PDCA的工作方法进行持续质量改进[18]，从规范化培训、患者血管保护、加强特殊药物治疗、护理监管等方面入手，有效地降低静脉留置针外渗的发生率，减轻患者痛苦，促进护患和谐。通过强化护理人员的主动意识和工作责任心，培训掌握留置针穿刺的相关理论知识及规范操作流程，加强输液过程中的安全巡查等措施。圈员在活动中享有充分的参与权、自主权、管理权，学会使用品管手法，发现、分析并解决问题。品管圈让科学管理和人性化管理有机地结合在一起，有效地激发护理人员自我管理的热情，极大地提高了对护理管理措施的依从性和执行力。

随着护理人员专业品质的提高，大多数护理实践者开始反思传统的操作方法，开展技术改进，促进了静脉治疗技术的规范化、标准化[19]。本研究结果显示，实施品管圈后，护理缺陷发生率下降至6.5%，与实施前比较，差异有统计学意义(P<0.01), 但是与制定的目标值(6.26%)比较还是有距离的，目标达成率和进步率还可以再提升。在今后的工作中要不断进行品管圈活动，运用PDCA循环法不断改进静脉留置针使用过程中存在的问题，切实降低静脉留置针使用中的外渗率，确保患者输液安全，继续保持改善后的成效，将改善的操作方法标准化，并通过持续学习及人员培训的方法巩固成效、定期检查，不断发现找新问题，制定动态整改计划，完善制度、流程，使质量改进呈良性循环[20]。通过此次活动,10名圈员的8个方面能力成长情况较好，为今后品管圈活动的开展积累了一些经验，为患者提供全员、全过程、全方位优质护理服务奠定了基础。

[1] 尤黎明.专科护士在护理专业中的角色和地位[J]. 中华护理杂志, 2010, 37(2): 85.

[2] 洪素菊, 胡伟玲.品管圈活动在术中一次性医用耗材管理中的应用[J]. 护士进修杂志, 2011, 26(11): 1560.

[3] 梁铭会, 刘庭芳, 董四平.品管圈在医疗质量持续改进中的应用研究[J]. 中国医院管理, 2012, 32(2): 37.

[4] 吴晓霞, 董敏, 吴玲燕.品管圈活动在降低老年鼻饲患者非计划拔管中的效果分析[J]. 护士进修杂志, 2012, 27(18): 1649.

[5] 林建华, 卢少萍, 徐永能.“品管圈”活动在高龄患者外周静脉输液中的应用[J]. 护理实践与研究, 2012, 9(19): 126.

[6] 郭丹.对周围静脉留置针非血管损伤性液体渗漏实行风险管理的体会[J]. 当代护士: 专科版, 2011, 19(6): 140.

[7] 刘欢, 刘娜, 刘燕, 等.“A-C-L”导管维护程序应用于静脉留置针的效果分析[J]. 现代护理, 2014, 12(3): 110.

[8] 李静, 刘新凤.静脉留置针封管技术临床应用的研究进展[J]. 护士进修杂志, 2011, 26(23): 2128.

[9] 张琳, 司联晶, 白玉萍, 等.不同液体渗透压及封管方法对浅静脉留置针并发症的相关性分析[J]. 护士进修杂志, 2011, 24(19): 1759.

[10] 张秀霞, 陈云. 留置针贴膜临床应用进展[J]. 护理学报, 2012, 19(2A): 24.

[11] 李倩倩.对浅静脉留置针非血管损伤性药物外渗护理风险预防及策略[J]. 世界最新医学信息文摘, 2013, 13(12): 347.

[12] 陈宗玉, 谢明杰, 王惠, 等. 术中上下肢静脉留置针输液并发症的对比观察[J]. 护士进修杂志, 2009, 24(6): 570.

[13] 李柳英, 钟华荪.输液治疗护理学: 血管通路器材的合理选择静脉[M] .人民军医出版社, 2011: 144.

[14] 陈明松, 许婧, 武丽娟, 等.护理流程再造在病房静脉输液管理中的应用[J]. 解放军护理杂志, 2011, 28(2): 71.

[15] 范丽梅, 乔雨晨, 杨娜, 等. 中药外敷治疗输液外渗的疗效观察[J]. 首都医科大学学报, 2010, 31(2): 172.

[16] 夏莲芬, 毛怡, 沈亚儿.品管圈活动在提高儿科外周静脉留置时间的应用[J]. 护士进修杂志, 2013, 28(19): 1789.

[17] 李柳英, 徐映君, 曾漫瑜, 等.静脉导管正压封管的试验效果评价[J]. 护士进修杂志, 2011, 26(19): 1756.

[18] 张明荣, 陈彩云, 谭丽.全员参与全程护理质量控制的实践[J]. 护理学杂志, 2011, 26(14): 19.

[19] 毕娜, 吴冬梅, 王建荣.我国静脉治疗护理现状及发展趋势[J]. 中华现代护理杂志, 2013, 19(14): 1613.

[20] 崔海霞, 杨京红.应用品管圈规范留置针使用的实践[J]. 中国护理管理, 2013, 13(9): 70.