提问技术在乙型肝炎相关慢加急性肝衰竭护理中的应用

弓玉松, 周明芬, 肖巧玲

(江苏省扬州市第三人民医院, 江苏 扬州, 225002)

慢加急性肝衰竭(ACLF)是指在慢性肝病的基础上，短期内发生急性肝功能失代偿的临床综合征[1]。乙型肝炎相关慢加急性肝衰竭的病死率较高，尚无特效治疗手段[2]，因此应密切观察患者的生命体征和病情变化，提供精心仔细的护理，尽早发现并发症，及时采取早期干预措施，这对改善乙型肝炎病毒(HBV)感染引起ACLF的预后具有重要作用。2013年3月起，本院在为HBV相关ACLF患者治疗护理时以临床护理路径为主线，采用5W1H提问技术，极大改变了护士机械执行医嘱、护理操作浮于表面的现象，提高了健康宣教能力，提升了护理服务内涵，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

2013年3月—2014年2月本院共收治乙型肝炎相关慢加急性肝衰竭患者24例，治疗方案：绝对卧床休息；清淡饮食；利尿、补充能量等，以维持水、电解质、酸碱平衡；给予甘草酸制剂及还原型谷胱甘肽等降酶护肝、静脉输注血浆或(及)白蛋白等内科综合治疗；全部进行核苷酸类抗病毒治疗；8例患者行人工肝血浆置换术17次。

1.2 方法

1.2.1 5W1H提问内容：做什么(What)即执行医嘱落实护理措施过程，引出其他5个问题：为什么要这么做(Why)，何时做(When)，由谁做(Who)，在哪儿做(Where)，如何做才最好(How)。在临床护理中，本院采用的是以What为主线以When+Who+Where为背景的What→Why→How流程。

1.2.2 5W1H提问流程：针对护士正在或将要进行的护理行为，有意识地询问为什么在这时间段做该项护理，此措施所要达到的目的，支持的理论依据，怎么做才能达到最佳效果。

1.3 结果

经实施5W1H提问技术，护理质量符合优质护理标准，本组乙型肝炎相关慢加急性肝衰竭患者依从性提高，满意度上升。

2 护 理

2.1 休息与活动

直立位可以激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统，使肾小球滤过减少，容易引起水钠潴留；平卧位有利于增加肝、肾血流量，改善肝细胞的营养，提高肾小球滤过率[3]，从而降低机体代谢率，缓解水钠潴留。患者病情危重期间，护士应指导患者绝对卧床，根据患者自理能力，决定是否协助其更换体位及进行肢体的被动运动，根据病情的恢复程度制定每天的活动量，以不感劳累为度。

2.2 皮肤护理

患者由于黄疸深，胆盐刺激皮肤引起瘙痒，护理人员为其剪短指甲防止抓伤皮肤，指导患者穿棉质内衣裤，避免用碱性皂液清洁皮肤，必要时以炉甘石洗剂涂抹瘙痒处以缓解不适。

2.3 饮食护理

肝脏是营养代谢的重要器官，肝功能受损时，糖原合成减少，蛋白质、脂肪代谢障碍。合理饮食可改善营养状况，促进肝细胞再生，有利于肝功能恢复，而肝衰竭患者常有食欲缺乏、恶心、呕吐、腹胀等不适，此时不宜强迫进食，宜进食清淡、易消化、富含维生素的食物，观察患者的消化道症状与进食时间、数量、种类的关系，以调整餐次及食物调配方法；有水肿时低盐饮食，每日<2 g，有腹水时无盐饮食，要控制自然食物中的含钠量，每日<0.5 g, 禁用碱制品[4]。血氨偏高时限制蛋白质摄入，每日30～40 g；肝性脑病者禁食蛋白质。

2.4 维持水电解质平衡

24 h尿量是观察腹水消长及使用利尿药的剂量指标。指导患者准确记录尿量；严格按医嘱补液，补液时应根据失多少补多少的原则，结合输液量的同时给予胃肠道补液[5]。巡视病房过程中注意观察患者有无表情淡漠、肌无力等症状，观察腹胀程度，了解每天的补液量及患者的摄入量，及时提醒医生采集血标本化验血钾血钠水平，防止低血钾、低血钠的发生。

2.5 用药护理

护士接到医嘱后，根据药物治疗作用回顾或重新求证实验室检查结果，如转氨酶、黄疸数、白蛋白值等，以理解用药目的，在给药前评估患者时，护士向患者介绍治疗方法及用药目的时才能结合患者的病情进行解说，这样在观察用药反应时患者才愿意表述自己的真实感受，以便及时发现异常表现，尽早采取干预措施。

2.6 抗病毒治疗的护理

乙型肝炎发生肝衰竭表明HBV再激活，而核苷酸类药对HBV的DNA复制有强力抑制作用，因此必须进行抗病毒治疗。而抗病毒药疗程长，不能中途或随便停药，患者的经济压力大，护士应详细介绍每种抗病毒药的疗效及安全性，让患者及家属依据自身经济情况自主选择抗病毒药物，提高治疗的依从性。指导患者定时服药，以维持血药浓度，确保疗效。

2.7 血浆置换的护理

人工肝血浆置换术能清除血中的毒性物质，减轻肝脏负担，为肝细胞修复、再生赢得时间。术前针对患者普遍对手术效果期望值高，但对手术仍存在恐惧和顾虑等心理问题[6]，介绍手术过程、成功病例，指导训练床上排便。本院常规行股静脉置管，术后卧气垫床，保持置管侧下肢伸直位，每2～4 h协助翻身1次，以促进局部血液循环，改善受压部位血流，改善骨隆突处受压时间[7]，观察生命体征及置管处敷料情况，做好交接班。

2.8 并发症的预防

肝功能衰竭时，肝脏对毒素、毒物的代谢能力明显减退，凝血功能障碍，免疫功能降低，容易合并众多并发症，且相互关联[8]，护士要了解肝衰竭的常见并发症，如肝性脑病、上消化道出血、肝肾综合征、继发感染等，熟悉每个并发症的先兆症状，掌握观察要点，如患者的性格和行为的改变、大便的颜色及性状、小便量、口腔黏膜情况等，以及时发现潜在并发症的可能，为医生的下一步治疗提供第一手资料。

[1] 中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组, 中华医学会肝病学分会重症肝炎与人工肝学组.肝衰竭诊疗指南[J]. 中华内科杂志, 2006, 45(12): 1053.

[2] 胡启红, 江应安. 拉米夫定联合血浆置换治疗乙型肝炎相关慢加急性肝衰竭的疗效分析[J]. 临床肝胆病杂志, 2013, 29(2): 107.

[3] 尤黎明. 内科护理学[M]. 第5版. 北京: 人民卫生出版社, 2013: 329.

[4] 霍孝蓉. 护理常规[M]. 南京: 东南大学出版, 2012: 29.

[5] 杜翠红. 脑性盐耗综合征的观察和护理[J]. 实用临床医药杂志, 2012, 16(12): 68.

[6] 仲崇晓, 孙彬. 腹腔镜胃旁路术治疗2型糖尿病患者的护理[J]. 中国实用护理杂志, 2014, 30(6): 36.

[7] 李珂, 刘莹, 邓兰芬. 皮肌炎合并气管瘘患者应用三腔二囊管姑息治疗的护理[J]. 中华护理杂志, 2013, 48(5): 463.

[8] 吴晓庆, 万红. 肝衰竭预后的危险因素分析[J]. 临床肝胆病杂志, 2013, 29(4): 294.