不同定位方法对极低出生体质量儿PICC导管置管的影响

马月兰, 周 景, 沈 婷, 刘永戍

(南京医科大学附属苏州医院 新生儿科, 江苏 苏州, 215002)

极低出生体质量儿(VLBW)是指出生体质量<1 500 g的早产儿，其中出生体质量<1 000 g称为超低出生体质量儿(ELBW)。VLBW患儿由于发育未成熟，易引发神经、呼吸、血液等一系列临床问题，经外周静脉穿刺置入的中心静脉导管(PICC)能够为VLBW患儿建立了可靠的静脉通路[1]。美国静脉输液协会(INS)《输液护理操作指南(2011版)》[2]中明确指出，中心静脉导管尖端应终止于中心静脉如上腔静脉或下腔静脉，但临床置管时并不能保证导管尖端每次均能达到预期的位置。通常，确定尖端位置可靠的方法是置管固定后行X线摄片，但由于VLBW患儿各器官功能发育不成熟，过多的移动及X线检查导致射线损伤，均可能对患儿产生不利影响[3]。另一方面，超声定位引导下行深部静脉穿刺置管被认为能够提高穿刺成功率[4]，因此，本研究采用超声定位辅助确定VLBW患儿PICC导管尖端位置，探讨其临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年1—12月南京医科大学附属苏州医院新生儿科出生的极低出生体质量儿89例，患儿均需PICC置管。根据置管定位方法的不同，分为观察组41例，行超声辅助定位，其中男19例，女22例；胎龄(30.5±1.9)周，出生体质量(1 273.5±120.1) g, 1 min 阿氏(Apgar)评分(7.2±1.9)分；置管穿刺部位：上肢贵要静脉17例，正中静脉8例，腋静脉1例；下肢大隐静脉13例，股静脉2例。穿刺时间为出生后2～10 d。对照组48例，行床边X片摄影辅助定位，其中男22例，女26例；胎龄(30.6±2.0)周，出生体质量(1 284.5±126.2) g, 1 min Apgar评分(7.1±2.4)分；置管穿刺部位：上肢贵要静脉19例，正中静脉10例，腋静脉2例，头部颞浅静脉1例，下肢大隐静脉16例；穿刺时间为出生后2～7 d。2组患儿性别、出生体质量、胎龄等一般资料比较，差异不具有统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 材料和仪器：采用美国BD公司生产的1.9 Fr规格PICC导管，导管固定采用3M 1614型透明敷贴；超声仪采用意大利百盛医疗公司的Easote Mylab Fivexi型彩色多普勒超声诊断仪，超声探头型号PA023E，频率为10 MHZ；床边X线摄片机采用德国西门子的MOBILETT XP Digital。

1.2.2 操作方法：由具有新生儿PICC穿刺资质的护士执行置管操作，超声定位由同一名医师配合实施，床边X线摄片由放射科专职技师完成。对照组实施穿刺时，导管送到预测量长度后退出导引鞘，止血并固定，由放射科技师行床边X线摄片以定位。观察组实施穿刺时，导管送到预测量长度，暂不退出导引鞘，由医师配合行超声检查。超声图像显示，上腔静脉或下腔静脉右心房入口见到一白色高亮影，操作护士推注1 mL生理盐水，超声图像上可见不同于正常血流的漩涡出现，确定导管尖端在上腔或下腔静脉右心房开口处1～2 cm，退出导引鞘，止血并固定。

1.3 观察指标

分别观察2组的置管一次成功率、导管异位率、导管再次固定率及定位操作时间。其中床边X线摄片定位操作时间：从将影像板放置于患儿身体下方开始至撤除影像板安置好患儿体位读取图像，确认导管尖端位置为止；超声定位的操作时间：从耦合剂涂抹于超声探头开始至读取超声图像确认导管尖端位置并测量至右心房入口距离为止。

2 结 果

2.1 2组患儿置管相关指标比较

置管一次成功率和导管异位率方面，对照组分别为81.25%(39/48)和18.75%(9/48), 观察组分别为95.12%(39/41)和4.88%(2/41)，观察组患儿置管一次成功率显著高于对照组，置管异位率显著低于对照组(P<0.05)。

2.2 2组患儿导管尖端定位操作时间的比较

对照组组导管尖端定位操作时间7～16 min, 平均(9.31±2.07) min, 观察组操作时间2～5 min, 平均(2.98±0.91) min, 2组比较差异具有统计学意义(P<0.01)。

2.3 2组置管不良反应比较

观察组4例患儿出现机械性静脉炎，高于对照组的2例，但差异不具有统计学意义(P<0.05)。此外，观察组4例机械性静脉炎患者中，2例为退出导管重新送管患儿。

3 讨 论

治疗极低出生体质量儿时常需要应用高渗性液体和对血管刺激性较大的药物，一般的外周静脉输液方法较难实现，且反复静脉穿刺易破坏外周静脉，导致患儿发生低氧血症、颅内压改变及低血糖[5]。PICC置管能为VLBW患儿提供长期稳定的静脉输液途径。正确的导管尖端位置是保证PICC完成治疗的条件之一，而在置管操作中确定导管尖端位置是整个操作的重要环节。刘红梅等[6]根据心内心电图P波变化来判断PICC导管尖端位置，但对于VLBW患儿，较小的误差也可导致导管尖端位置的改变。另外，X线摄片不能显示血管，只能根据静脉的解剖定位及骨骼标识来判断导管是否异位[7], 但小儿血管仍处在发育阶段，解剖标志异于正常成年人，难以正确定位。目前，PICC置管结合超声技术以运用于临床工作中[8-9]。利用PICC导管可在静脉内显影的特点，超声多普勒可以清晰辨别血管的结构，且图像呈动态显影过程[10]，因此在置管操作中利用超声定位的方法可及时调整肢体的外展角度并观察导管尖端在上下腔静脉的位置，定位更为及时准确。

通常，PICC导管末端是否位于上腔静脉中下段，是衡量新生儿PICC导管在位或异位的标准[11]。本研究中，对照组有9例患儿于X线摄片后发现导管异位，其中4例导管过深，重新外测量建立无菌区后退出过深的导管；2例异位至同侧锁骨下静脉，2例异位至对侧锁骨下静脉，1例异位于腋静脉，均重新建立无菌区，调整导管尖端位置后再行X线摄片。由于1例患儿导引鞘已经拔出，二次送管发生困难，未能达到上腔静脉，考虑患儿解剖结构异位，被迫拔出导管重新更换置管部位。观察组有2例患儿发生导管异位，其中1例导管过深，在超声动态监测下及时纠正异位导管[12]，至尖端位于上腔静脉近右心房入口处1cm。1例患儿在上腔静脉内未见导管高亮影，超声检查颈内静脉可见一强回声高亮影，推注生理盐水，可见不同于正常血流的漩涡出现，并经X线摄片证实导管异位入颈内静脉，即退出导管，重新调整患儿头部位置后送管，再次超声定位确认导管尖端位置正确后固定导管。有研究[13]表明相对于成人，给患儿进行PICC置管时操作者有更大的心理压力。观察组在置管过程中通过超声实时显影并监测，及时调整导管异位，且无需重新建立无菌区，也无需做导管二次固定，节省人力、物力，使操作流程优化，置管一次成功率高于对照组。

新生儿发育要求综合各项护理干预，以减少对患儿的不良刺激，而反复检查操作，过多搬动等不良刺激均可以诱导患儿产生不必要的应激反应。研究中，观察组采用超声确定PICC导管尖端位置，无创伤，操作简便，导管尖端定位的操作时间较对照组显著缩短(P<0.01)。同时，在置管过程中即完成尖端定位，既减少了搬动患儿的次数，又避免患儿接受过多的放射线。此外，对照组有4例患儿(8.33%)出现机械性静脉炎，其中2例为退出导管重新送管患儿。有研究[14]表明，静脉炎的发生与穿刺次数呈正相关，重新送管对血管内膜有一定的刺激，导管多次进出血管，即使操作者遵循了严格的无菌操作，也会增加感染的风险。

综上所述，在极低出生体质量儿PICC置管时采用超声定位技术，可缩短操作时间，相对提高置管成功率，优化操作流程，值得临床应用推广。

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