临床药师药学服务的研究进展

山东省东明县人民医院（274500）权朝霞

纵观医疗机构药学发展史，可以归纳为三个阶段：传统药学阶段，即药品供应阶段；转型阶段，即临床药学阶段；药学监护阶段，即以患者为中心的实践阶段。药学监护即对特定患者的用药进行监护，以确保其安全合理地使用药品。药学监护不仅仅局限于患者所使用的药品，还应该包括患者所需要的服务（包括治疗前、治疗中和治疗后的情况）。也就是说应该有用药后的反馈机制。

临床药师的核心工作包括：管理处方集，参与制定临床用药指南和治疗规范，提供药学信息和建议，提取患者的药物治疗史，监测处方质量，鉴别患者和治疗的危险因素，预防、监测和报告药品不良反应，个体药品剂量的调整，咨询和教育患者合理用药，评价药品的使用，促进健康等。下面介绍临床药师具体的工作方法。

1 临床药师的工作内容

1.1 参与临床药物治疗方案设计与实施向临床医师、护士提供药物咨询（包括药物选择、相互作用、服药时间和特殊群体的用药等）；收集药物的不良反应；开展药物血药浓度监测、进行个体化给药，以提高医师、护士药品应用水平和使用质量；提高临床药物治疗水平，使患者不受或减少与用药有关的损害，提升患者生活质量；开展药学信息与咨询服务，进行用药教育、宣传，指导患者安全用药；进行临床药学研究，为提升药物治疗水平提供科学的监测；承担医院临床药学教育和对药师、医师进行培训，开展患者用药教育。

1.2 处方集、临床用药指南和治疗规范 可以使患者的药物治疗合理化，促进用药的安全性、有效性和充分性，确保药品的使用符合处方集，并提供处方集和非处方集药品使用的正确程序。向临床提供经过评价的药学信息和建议，及时准确地提供与新的产品和治疗进展相符合的药品信息。临床药师对于新的药品，应该非常熟悉其优缺点，以及在目前临床应用中的变化情况，临床正确选择某类药品中的某一种药品，或者建议特殊患者用药剂量调整等。

1.3 记录用药史 要了解患者所有以前使用过的药物，包括处方药、非处方药及滋补营养品等，询问了解出现过的疗效、毒性反应、过敏反应等。记录患者用药史，有助于临床药师评估并确定患者的药学需求，当患者出现不良反应，或者对于目前的治疗没有效果，要对患者的用药史进行完全深入的评估。处方的药品是否与患者的诊断相符，给药的剂量、次数、途径、时间是否合适；当前的治疗有问题时，应该有新的治疗替代品；确保没有药理学相似药品的重复使用；没有使用与治疗目的不一致的药品；要考虑药品与药品之间，药品与食物之间的相互作用；要考虑药品的过敏，耐受性；确保药品的使用是按照处方执行；处方要与相关处方集或处方政策相符。

2 临床药师在临床用药中遇到的问题

2.1 选用药物不当 在门诊处方中，妇产科为流产术后患者预防感染使用头孢地尼分散片，级别过高；皮肤科为诊断为荨麻疹的患者使用咪唑斯汀缓释片（皿治林）和氯雷他定片（开瑞坦），两者都是长效组胺H1受体结抗剂，属于重复用药。

2.2 用药剂量不足、用药过量或疗程过长在门诊处方中，格列吡嗪控释片（瑞易宁）处方用法：5mg，tid，说明书用法：5mg，Qd；硫普罗宁片处方用法；0.3g，tid，说明书用法：0.2g，tid；西洛他唑片（培达）处方用法：50mg，tid；说明书用法：100mg，bid。特别是一些抗生素的使用方法及剂量，地红霉素肠溶片处方用法：0.375g，Qd；头孢地尼分散片处方用法：0.1g，bid，说明书用法：0.1g，tid。对于药物使用不合理的处方，临床药师会让患者重新找医师签字确认或修改，以保证患者的用药安全。

2.3 不适当的合并用药 药物相互作用包括体外理化配伍、药效学和药动学三方面。药师不仅要注意相关体外的药物理化配伍，体内的药理、药效上的相互影响以及不良反应的文献报道，还要关注药物代谢是否有竞争抑制等。如：1例糖尿病患者采用润格列奈（诺和龙）降血糖，因伴有高血脂，医生认为阿托伐他汀（立普妥）对该患者低密度脂蛋白（LDL-C）和甘油三酯降低有好处。从药理和药效方面，两药并没有拮抗作用，而且两药均属最近上市的新药，没有相关合用导致不良反应发生的报道。但临床药师认为两药均为肝药酶P450（CYP3A4）代谢，相互竞争代谢酶的结果是阿托伐他汀（立普妥）在体内代谢的作用时间相对延长，横纹肌溶解（阿托伐他汀的不良反应）的可能性大幅增加。由于HMC-CoA还原酶抑制药（他汀类）中氟伐他（来适可）通过P450（CYP2C9） 代谢，普伐他汀（普拉固）不通过P450代谢，与瑞格列奈（诺和龙）没有竞争抑制作用，因此改用氟伐他汀和普伐他汀降血脂更安全[1]。

2.4 药物的不良反应 近年来药物的不良反应发生率不断上升，特别是一些中药注射剂的使用，由于中药的提纯及杂质含量等问题，在临床的使用中需要特别关注，临床药师在查阅病历中发现一些中药注射剂使用溶酶不对，医嘱中使用NS 250mL+舒血宁针20mL，Qd，iv，说明书规定：用5%GS 250～500mL+舒血宁针20mL，Qd，iv，医嘱中使用NS 250mL+路路通针250mg，Q d，i v，说明书规定：用5%～10%GS 250～500mL+路路通针200～400mg，Qd，iv。临床药师发现后，经与临床医师沟通，已经改正。

当患者发生药物不良反应时协助医师及护士采取相应救治措施，填写药品不良反应时间报告表，并能合理的想患者分析、解释产生不良反应的原因，协助医师采取积极的救治方案，让患者解除思想顾虑，配合治疗，并通过监测网上报市药品不良反应监测中心。

2.5 抗生素的合理应用 医师制订用药方案，根据药物作用特点，结合实际病情和药敏情况，强调用药个体化，充分考虑剂量、疗程、给药时间、给药途径，同时考虑药物的成本与疗效比，可用可不用的药物坚决不用，可用低档药就不用高档药，尽量减少药物对机体功能的不必要的干扰和影响，降低药品费用，用最少的药物、最低的费用达到预期的治疗目的。每月由临床药师负责对抗生素用量排前10位的按时进行公布，并按照抗生素单品种不超过10万元进行下月采购。临床药师每月对手术科室使用抗生素情况进行检查，其中血管外科的患者进行左大隐静脉高位结扎+点式碌脱术，使用左氧氟沙星针预防感染，根据文件《常见手术预防用抗菌药物表》要求，周围血管外科手术预防感染应选择第一代、二代头孢菌素。将结果反馈到医政科，督促临床医师改正。

2.6 特殊群体的用药 老年或体弱患者，孕妇及哺乳期妇女，肝、肾功能不全患者的用药，一直是临床药师关注的话题。如：喹诺酮类药物由于会影响儿童的骨骼发育，儿童不能服用；妊娠期妇女患高血压不能用口服的抗高血压药；老年人，肝、肾功能不全患者用药时需根据肌苷清除率计算出用药剂量及给药间隔。

3 临床药师的发展方向

3.1 加强自身知识储备 临床药师应专科化，各个专科的临床特点皆不同，因而临床各科的常见病及多发病的临床症状、体征、生化指标、诊断方法、鉴别诊断、用药种类及方法均不同。应对本专科用药范围有全面的了解，掌握该专科常用药物的药效学、药物治疗学、药物的禁忌症、药物间相互作用、不良反应等，临床药师通过学习，对临床药品的使用提出合理的建议，从而缩短患者的治疗时间，减少患者、国家承担的医药费用。

3.2 临床思维的培养 临床药师应该有自己的定位，在以患者为中心的前提下，在临床中建立医药全方位的思维模式，在参与临床活动时，应对患者的病情有充分的了解，包括治病因素和诱发因素，发病机制、体征、病理、生理及诊断的分型、分期、分度和并发症等，同时还应了解患者的其他病史，如过敏史、并发症和治疗前用药情况等[2]。有学者认为，药物治疗临床思维的关键点有药品种的选择、药物剂型的选择、药物途径的选择、给药间隔的选择、剂量的调整、疗程的制定、联合用药、不良反应的考察等[3]。

3.3 临床药师与医、护、患者的沟通 针对临床上遇到的常见用药问题，临床药师定期开展医护人员的药学知识讲座，向医师介绍新药知识，分析实际工作中发现的常见不合理医嘱，指导护士正确执行遗属，组织患者用药教育。通过培训班、讲座、发放《临床药物信息》等方式，将发现的用药问题与经验进行总结，为医师、护士及时提供更多、更新、更准确的医学信息，这些都极大地促进了医、护、药之间的良好沟通，保障了患者药物治疗过程的安全、有效。

3.4 开展治疗药物检测，制定个体化给药方案[4]患者对药物消除功能不良，如肾功能不足者用主要由肾消除的药物，肝代谢功能不足者使用肝代谢药物等；长期使用药物，患者依从性不良，以及发生原因不明的药效变化时；药物过量和中毒；联合用药引起药效变化等，可以通过用药后的血药浓度或尿药浓度监测来评价和预测疗效。根据患者的具体情况，制定个体化给药方案，提出调整给药方案的指导意见。

3.5 开展安全性检测，提高用药质量 药物临床安全性涉及药物使用的整个过程，与多种因素有关。有药物本身的不良作用、有用药失误、有患者的体制特征与依从性等，对临床用药安全性的监测是提高临床用药质量的重要内容。对用药失误进行有效的监测可以及时有效地将失误的损害程度降至最小。

3.6 开展药物利用与经济学评价 临床用药强调安全、有效、合理、经济，通过每月抽查一定数量的处方和病历，发现不合理用药现象，所用药物之间的相互作用，掌握药品的消耗规律，计算出同种病的最经济处方。

综上所述，我院临床药师通过长期的临床工作，建立了以患者为中心，医、护、药紧密连接的纽带，彼此相互促进、相互协调，提高了我院合理用药水平，减少了患者经济负担，构建了和谐的医患关系。临床药师应充分发挥自身特长和优势，为患者提供最新的药物信息资料，提供安全、有效、经济的合理用药方案指导。