慢性阻塞性肺疾病患者合并焦虑/抑郁状况的研究进展

汪为民,崔 磊,庄 沂,吴龙传,徐新华

(江苏省淮安市中医院 呼吸科,江苏 淮安,223001)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是严重影响人类健康的气流受限性疾病[1],常常伴有全身多系统损害的慢性炎症反应，不仅可累及肺脏，也可引起全身不良效应，其肺外表现包括心血管事件发生风险增高、骨骼肌功能异常、骨质疏松、焦虑和抑郁、营养不良和体重指数下降等[2]。最近的研究表明,COPD患者心理障碍表现为情感障碍(如忧郁、失望、抑郁、少言寡语、表情漠然、焦虑、烦躁易怒、遇事易激动)、认知功能缺失(注意力不集中、信息整合及记忆障碍)、应激相关障碍(急性应激反应及适应能力障碍)、神经症(焦虑、惊恐发作)和人格障碍等，其中以焦虑和抑郁的表现尤为突出。有研究表明，心理障碍是COPD患者死亡的重要原因之一,严重影响了COPD患者的生活质量[3]。下面就COPD患者合并焦虑抑郁障碍的研究进展综述。

1 慢性阻塞性肺疾病合并焦虑抑郁状态的患病率

随着社会-心理-生物医学模式日渐成熟，COPD患者心理不良情绪的变化越来越受到关注。目前多数学者研究认为，慢性阻塞性肺疾病患者焦虑抑郁的患病率很高，HyrminenKM[4]的文献综述显示，中重度病情COPD患者抑郁发生率为37%～71%,焦虑的发生率50%～75%。不同的测量工具及检测量表测量出的抑郁阳性率也不尽相同,Gudmundson等[5]使用HAD对COPD急性发作恢复后的416例病人进行调查，发现焦虑阳性率为19.4%,抑郁阳性率为9.3%。Dowson等[6]对急性发作恢复后的COPD患者进行调查，抑郁阳性率为50%，焦虑阳性率为28%。Asnaashari AM[7]等对哮喘和慢性阻塞性肺病患者的心理健康状况进行评价显示,COPD患者抑郁症的患病率为54.2%,焦虑症的患病率为45.8%。Schneider 等[8]对35 722例COPD患者与35 722例非COPD患者进行研究发现,COPD组抑郁症的发生率高于非COPD组(23.1%与16.8%)。抑郁症发生与COPD的严重程度相关,COPD分级越差，发生抑郁症的概率越大。重度COPD患者并发抑郁症的风险是轻中度COPD患者的2.5倍，而轻度与中度COPD患者相比,抑郁症的发病率无明显变化。近年的一项调查研究发现，慢性阻塞性肺疾病患者到初级卫生保健机构就诊时，焦虑抑郁的发生率被严重低估，只有约29%的焦虑症状及约43%的抑郁症状能被社区医生诊断出来[9]。

2 COPD合并焦虑抑郁的影响因素

COPD患者合并抑郁焦虑与疾病本身、本人心理及社会经济等因素有关，而这3种因素又相互影响，不可分割。COPD患者，特别是处于急性加重期时，因长期受到咳嗽 咳痰和气促等症状的困扰，加之呼吸困难造成窒息感和对死亡的恐惧，患者自觉症状严重，心理负担重，精神高度紧张，导致情绪低落，焦虑抑郁症状明显而普遍，且对外界刺激易激惹，形成负面情绪[10]。Raherison等[11]的研究表明,缺乏安全感、病情迁延不愈、运动能力受限、家庭关系不和睦、经济负担加重等因素是慢性阻塞性肺病患者易并发焦虑抑郁等情绪障碍的危险因素。有研究认为，女性COPD患者的焦虑抑郁程度更加严重，因为女性对于负性生活事件更容易产生不良的情绪，需要更多的情感支持和社会互动。而Berman AR[12]的研究表明,COPD男性患者、肺功能较差的老年患者、对病情越了解的患者更易出现焦虑和抑郁症状，认为肺功能受损程度是负面情绪的主要影响因素。Mikkelsen等[13]的研究表明,COPD患者焦虑抑郁的发生主要与患者年龄、社会支持帮助、病情的严重程度等因素有关，特别是后者，病情越重，患者情绪障碍越严重。Ferrer等[14]报道表明，文化程度低、收入水平低、居住条件差、治疗不及时的患者更易患焦虑抑郁症。有文献报道，体质量指数(BMI)是COPD患者死亡的独立危险因素，当BMI<25 kg/m2时,死亡率明显增加，认为BMI对COPD患者产生抑郁有影响，而对焦虑的影响相对较弱[15]。有学者[16]对稳定期COPD患者进行了研究，结果发现抑郁评分与一秒用力呼气容积(FEV1)占预计值百分比有显著相关性，明显优于FEVI/FVC的相关性，而呼吸困难与焦虑和抑郁的相关性强于肺功能数值，能全面反映COPD对患者的影响。

3 慢性阻塞性肺病合并焦虑抑郁状态的机理

慢性阻塞性肺疾病合并抑郁焦虑障碍是多种因素相互关系的结果。COPD患者由于不完全可逆的气流受限，导致临床症状呈进行性加重，体力活动能力下降，社会交往活动受限，患者的生活质量明显下降。加之所承担的医疗费用高，容易出现焦虑、紧张、恐慌、沮丧、绝望等负面情绪及行为，他们一般拒绝人际交往，沉重的心理负担及精神损害又加重了抑郁障碍[17]。有学者对COPD抑郁焦虑的分子机制进行研究，认为COPD患者中枢神经系统5-羟色胺水平下降与抑郁症发病率密切相关,COPD患者气道中存在大量炎性细胞，抑郁的发生与COPD的全身炎症反应有关。COPD患者血液中肿瘤坏死因子(TNF-α)和一氧化氮(NO)等细胞因子明显增高，而TNF-α和NO等细胞因子在抑郁的发病中起重要的作用[18]。某些治疗COPD的常见药物如糖皮质激素、喹诺酮类抗生素、氨茶碱等的使用也常诱发或加重焦虑抑郁障碍。Patman[19]进行73 402例小区成员的调查研究，在近期服用(包括口服、吸入及静脉3种途径) 皮质类固醇的个体中，抑郁发病率为11.1%,远远高于近期未使用过类固醇的人群(4.1%)。Waqena等[20]发现吸烟的COPD患者并发抑郁的风险增加，吸烟的COPD患者与没有慢性疾病的吸烟者相比，前者发生抑郁的比率为29.3%,而后者仅9%,可能原因是吸烟不仅直接引起气道和肺局部炎症，亦诱发氧化应激反应、内皮及血管运动功能改变等一系列全身性炎症反应，而 TNF-a和NO等细胞因子在抑郁的发病中起重要的作用。

4 国内外评估COPD患者焦虑抑郁的指标研究进展

在临床评价方面，目前多采用量表进行研究，如抑郁自评量表(SDS)、焦虑自评量表(SAS)、汉密顿量表(HAMS)、Beck抑郁问卷(BDI)等。也有调查者应用医院焦虑抑郁量表(HADS)进行临床筛选。HADS对14项焦虑与抑郁状况进行评分，<8分为无心理障碍,8～10分为可能存在心理异常,>10分为病理状态。国内有学者[21]参考国外的圣乔治呼吸问卷(SGRQ)，结合我国国情，制定了COPD生命质量(QOL)测评问卷，该问卷包含8项抑郁心理症状及7项焦虑心理症状，能够方便快捷地评估COPD患者心理状态。国外针对C0PD患者的心理问题，比较重视应用多种评价指标相结合来进行评估。Balcells等[22]对患者的认知行为进行干预后，其焦虑抑郁症状，心理治疗组患者较对照组明显改善，且6 min步行距离(6MWD)也较对照组改善明显。Medinas等[23]对所选病例进行了为期2年的认知行为干预，患者抑郁症状得到一定改善，药物治疗依从性显著增加,抗抑郁剂使用量减少。Julian等[24]应用GDS-15(the 15-item geriatric depression scale)对COPD患者抑郁状况进行评价，认为是很好的COPD抑郁焦虑程度评价体系。Migliore等[25]开发了呼吸困难与焦虑疾病管理问卷(DMQ),结合心理健康教育、呼吸控制策略和认知行为方法进行更加全面多维的测量。Kilhl等[26]在2011年以COPD-Anxiety-Questionnaire (CAF)工具来评估C0PD患者的焦虑情况，评价患者对社交隔绝的恐惧焦虑心态。通过对患者生理、心理、社会方面综合指标的研究，较系统全面的评价了临床、社区与家庭等情况。但不同的量表有各自的适用范围和局限性，如严重慢性阻塞性肺病可能导致无法分开其躯体症状和抑郁症状。因此,在应用以上量表对抑郁症的分析和评定诊断过程中，要选择适当的量表，并结合临床实际联用不同量表等反复评定，以利于减少漏诊和误诊的发生。

5 伴发抑郁症的COPD患者的治疗进展

5.1 认知行为的心理治疗

目前国内外所应用的众多心理疗法包括以下几种：催眠疗法、运动疗法、自我暗示疗法、放松疗法、认知心理及行为治疗及社会干预等。对抑郁症往往采用认知行为疗法，利用心理干预策略进行治疗。有研究[27]发现，抑郁症可使用药物改善患者的认知功能缺损，应用认知行为和抗抑郁药的方法治疗抑郁性神经症，远期疗效优于单独药物治疗。对轻到中度抑郁症患者单独进行心理治疗可取得与药物治疗相同的效果,而严重抑郁症患者需要进行药物治疗或与心理治疗联合进行[28]。

5.2呼吸康复训练

国内外研究发现，当心肺功能及运动能力得到提高后，呼吸困难、焦虑及抑郁的症状可以得到明显减轻。有学者认为肺康复宣教除了对COPD患者有治疗作用，且能够提高COPD患者家属的精神状态。该研究[29]对COPD患者进行有氧锻炼及力量训练等呼吸功能锻炼后，患者的抑郁症状得到了明显的缓解，抑郁评分下降显著。

5.3 抗抑郁药物治疗

三环类药物作为传统的抗抑郁药物，由于不良反应较大逐渐退出了历史舞台，临床应用较少。新一代的抗抑郁药物，由于较小的呼吸中枢抑制作用，现已在临床上得到了广泛应用。其中选择性5-羟色胺(5-HT)再摄取抑制剂(SSRIs)和去甲肾上腺素(NE)再摄取抑制剂( SNRIs)成为抗抑郁治疗的一线药物。Broson等[30]研究了30例COPD合并抑郁患者应用去甲替林与安慰剂对照治疗抑郁的结果发现，随着患者抑郁症状的明显改善，其呼吸道症状及日常生活质量都有明显改善。有研究显示，通过用抗焦虑抑郁药物黛力新对COPD加重期患者干预后，消除了患者的焦虑抑郁情绪，不仅能控制病情，且能降低危险因素，黛力新组经治疗后HAMA评分较治疗前减少，且疗效较对照组好(P<0.01),COPD加重期患者的临床症状、呼吸频率、PaCO2及PaO2均明显改善[31]。

总之,COPD并发焦虑抑郁症的发病率较高，其相关机制还处于研究探索阶段，如果相互影响的机制得到明确,对COPD的防治及预后有更加重要的意义。近年来，医学工作者对COPD与焦虑抑郁症关系有了一定的认识和了解,但如何从药物和心理行为等多方面进行综合性治疗,促进慢性阻塞性肺疾病伴焦虑抑郁症患者的康复，仍有待进一步研究解决。

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