腹腔镜联合十二指肠镜治疗胆囊结石合并胆总管结石的手术配合及体会

朱玉娣，赵烨，吴晨，王雪静，丁岩冰

（扬州大学第二临床医学院，江苏扬州，225009）

腹腔镜联合十二指肠镜治疗胆囊结石合并胆总管结石的手术配合及体会

朱玉娣，赵烨，吴晨，王雪静，丁岩冰

（扬州大学第二临床医学院，江苏扬州，225009）

胆囊结石；胆总管结石；腹腔镜；十二指肠镜；手术配合

胆囊炎合并胆总管结石是临床常见病和多发病、传统手术多采用经腹胆囊切除＋胆总管切开取石术。近年来，随着微创外科的发展，腹腔镜胆囊切除（LC）联合内镜下十二指肠乳头括约肌切开术（EST）治疗胆囊结石合并胆总管结石已成为公认的安全、有效、可行的微创治疗方法［1］，具有创伤小、痛苦小、术后恢复快等优点。回顾性分析本院2013年1月—2014年1月采用腹腔镜胆囊切除（LC）联合内镜下十二指肠乳头括约肌切开术（EST）治疗的胆囊结石合并胆总管结石患者共20例，术中配合默契，护理效果满意，现将手术配合及护理体会报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

20例LC联合EST术患者中，男6例，女14例，术前所有患者行CT或MRI影像学检查证实胆囊结石合并胆总管结石，不合并肝内胆管结石及肝内外胆管狭窄，无腹腔镜手术禁忌证。

1.2 手术方法

患者经鼻插管全身麻醉，常规行LC后，再经C臂定位下行逆行胰胆管造影（ERCP）＋内镜下十二指肠乳头括约肌切开术（EST）＋取石术＋鼻胆管引流，LC为三孔法完成。

1.3 结果

20例患者手术成功，平均手术时间3 h，无1例患者术后发生严重并发病。

2 术前准备

2.1 患者的准备

术前1 d访视患者，做好患者的心理护理，缓解患者的恐惧心理，与患者及家属充分沟通，简要介绍手术方式及需要配合的注意事项，术前应禁食12 h、禁饮6 h，清洁皮肤，脐孔可用75%医用酒精清洁；也可以先用肥皂水棉签擦拭，或用松节油棉签擦拭，然后用碘附棉签消毒。操作时动作轻柔，切忌用力过大，注意询问患者有无烧灼感，以免损伤皮肤造成感染［2］。术晨更换手术病员服，由专人接至手术室。

2.2 手术物品的准备

准备腹腔镜常规器械1套，全套腔镜显示设备1套，吸引器、电刀、全套十二指肠镜、取石篮等，C臂机，手术防护用铅衣，手术体位垫，并检查仪器设备是否处于完好状态。

2.3 环境准备

选择防辐射净化手术间，温度22～25℃，湿度50%～60%。

3 术中配合

3.1 洗手护士配合

提前30 min上台，整理器械台，物品定点放置，与巡回护士共同清点器械、敷料。连接摄像显示系统、电刀及吸引装置，协助医生消毒铺巾。协助医生行三孔穿刺胆囊切除术。术中密切配合，准确快速传递器械，保持镜头的清晰，间断给予油性碘附擦拭。保管好胆囊标本及时交与巡回护士浸泡。手术结束后协同巡回护士变换患者体位。

3.2 巡回护士配合

患者入手术室后打开手术间的音乐播放系统，在手术床上铺好加温毯并给患者盖上加温的治疗巾后加盖洁净手术间专用小棉被，注意患者的保暖及隐私。建立良好的静脉通路，注明穿刺时间，调节好滴速。协助麻醉医生做好麻醉后，给予眼药膏保护患者球结膜。选择肌肉丰富的部位粘贴电刀负极板并靠近手术切口［3］，连接开启手术设备系统，调节二氧化碳压力在1 2～15 mmHg。及时为手术医生提供所需器械及物品。LC手术结束后遵医嘱给予间苯三酚40 mg静滴。协助医生将患者由平卧位转为俯卧位，垫好体位垫，头偏向左侧，注意保护患者的眼睛。连接C臂机，在C臂机定位下置入十二指肠镜，协助医生行ERCP确诊胆总管结石后，行EST治疗，胆总管结石取尽后，常规放置鼻胆管引流。

4 护理体会

运用整体护理的理念，术前访视、术中关怀患者，可缓解患者的紧张情绪，同时术前播放旋律优美的轻音乐优于单纯运用语言，可以起到普通心理疗法达不到的效果［4］。LC术中注意调节CO2压力，过低术野暴露不清，影响手术，过高易致CO2蓄积，引起高碳酸血症，同时气腹压过高可造成周围血管阻力的增加，使心、肺负担过重，故需密切观察患者的生命体征，特别是血氧浓度的监测及维持。有报道认为对高龄患者的气腹压宜设定在10～12 mmHg，在不影响术者视野的情况下，尽量选择低气腹压（10 mmHg），如此可明显减少气腹对老年患者生理功能的干扰［5］。此外，建立和撤销气腹时宜缓慢，防止患者循环呼吸障碍［6］。术后可低流量给氧4～6 h，并注意保持呼吸道的畅通，观察患者的呼吸节律及深度［7］。术中要关注Trocar的情况，避免因各种操作而带动Trocar移退至皮下，使CO2气体向皮下软组织扩散。手术结束后，先将腹腔内CO2残气放尽后再拔出Trocar［8］，减少术后患者因腹腔内CO2气体残留引起的各种不适。腹腔镜手术患者常规体位为仰卧位，非ERCP常规操作体位，术中护理人员的配合尤为重要，及时有效地变动患者的体位可降低ERCP操作难度［9］。患者俯卧位时，头偏向左侧，用一软垫与患者身体纵轴平行置于右胸腹部，便于术中操作和置管，同时应注意保护患者的眼睑及会阴部，防止压伤。术中要注意观察LC手术时留下的孔，防止切口渗血等。手术结束后应仔细检查患者的皮肤情况。妥善固定鼻胆管及各种引流管，防止脱落、扭曲、堵塞等，并护送患者至病房，向陪护人员交代引流管观察注意事项。为尽可能地缩短手术时间，要合理设置手术流程，避免不必要的等待，内镜医师要提前做好准备，并合理分工，医护协同做好患者的体位转换。此时巡回护士应密切观察患者的生命体征，特别是脉氧饱和度的观察，注意静脉输液是否通畅，每隔半小时检查患者的皮肤受压情况。此外，因需在C臂机定位下手术，要及时将C臂机调整到位，同时注意手术人员自身防护和患者的防护，术中打开辐射警示灯，避免手术无关人员出入手术间。经口气管插管全身麻醉会影响十二指肠镜操作，术中采用经鼻气管插管全身麻醉，可最大限度地降低对内镜操作的影响［10］。总之，双镜联合手术避免了患者2次出入手术室所带来的紧张和恐惧心理，减轻了患者的经济负担，明显减少了患者的住院时间，也给护理人员带来了极大的方便，使医院病床周转率大大提高，工作效率和护理质量也明显提高。

［1］雷海录，周毅，付京.内镜腹腔镜序贯治疗胆囊并胆总管结石［J］.中华肝胆外科杂志，2009，15（2）：113.

［2］吴丽红，李巍，彭南海，等.十二指肠镜联合腹腔镜治疗胆囊并胆总管结石的护理［J］.全科护理，2010，8（4）：981.

［3］宋烽，张金风，蔡小光.手术中高频电刀电外科损伤的原因分析及护理对策［J］.中华护理杂志，2003，38（8）：653.

［4］常秋娥，余瑾.音乐治疗与音乐护理［J］.广州医药，2005，36（6）：70.

［5］GU K，SUNSB.The effects of LCon respiration system parameters of patients with different ages tlltlder diferent C02insufflation pressure during perioperative period［J］.Journal of Jm paroseopie Surgery，2005，12（6）：358.

［6］李利义，蒋平，林建华，等.EST联合LC治疗老年胆囊结石并胆总管结石［J］.肝胆胰外科杂志，2010，22（1）：62.

［7］辛颖，王玉芝.68例十二指肠镜，腹腔镜联合治疗胆结石的护理［J］.齐齐哈尔医学院学报，2009，30（18）：封顶.

［8］严俊丽，朱青.双镜联合治疗胆囊胆总管结石11例术中配合［J］.实用临床医药杂志，2013，17（18）：144.

［9］孔令敏，邓彬，吴健.腹腔镜内镜联合同步治疗胆囊结石合并胆总管结石的护理［J］.护理实践与研究，2011，8（18）：91.

［10］吴健，丁岩冰，邓彬，等.同步或序贯腹腔镜内镜联合手术治疗胆囊合并胆总管结石的对比研究［J］.中国微创外科杂志，2012，12（11）：996.

R 473.6

A

1672-2353（2014）22-165-02

10.7619／jcmp.201422061

2014-06-12