腹腔镜在腹股沟型隐睾手术中的应用价值*

李庆浩 夏东亮 张其海 张 凯 徐永涛 明 明

(泰山医学院附属泰山医院小儿外科，山东 泰安 271000)

隐睾是小儿泌尿外科常见的畸形之一，在男性足月新生儿中隐睾的发生率为3%～5%，在早产儿中则高达30%。传统的隐睾手术治疗常采用腹股沟切口，阴囊内固定术．该术式对患儿损伤大，术后恢复时间长。腹腔镜技术以其创伤小、易于操作及易于为患者接受等特点，使其在小儿外科中的应用越来越广泛。腹腔镜技术在腹股沟不可触及睾丸的隐睾病例中应用已非常广泛，其起到了探查和治疗的双重作用．疗效确切肯定[1,2]。然而，对于腹股沟可触及睾丸的隐睾治疗．是否选择腹腔镜手术还存在争议。本资料总结我科应用腹腔镜技术在腹股沟管可触及睾丸的隐睾中的治疗体会, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1临床资料 20012年7月至2014年7月，我院腹股沟管型隐睾住院患儿中68例，年龄0.8～10岁，平均1.9岁，其中单侧59例，双侧9例。体重8.5 kg至45 kg，平均12.8 kg。睾丸位置比较靠近内环口的约22例，比较靠近外环口的10例。均经临床、彩超等方法检查确诊为腹股沟型隐睾，且不伴有两性畸形或其他泌尿生殖染色体疾病，均排除回缩性睾丸。术前术后均未使用过HCG等激素治疗。

1.2手术方法 仰卧位气管插管全麻，头低足高15～20°。器械通道建立方法：①双孔法：脐部建立10 mm通道，置入5 mm带操作通道的手术腹腔镜。再脐水平线患侧较外侧位置建立5 mm或3 mm 操作通道。②三孔法：脐部建立5 mm通道，置入0°内窥镜。脐水平线两侧较外侧位置建立5 mm或3 mm操作通道。单侧隐睾时可将健侧操作通道建在下腹位置。建立CO2气腹，使腹压达到8～10 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，进气量2～2.5L/min。近内环处环形剪开腹膜，自内环到近肾下极处充分松解精索血管及输精管表面的后腹膜，精索输精管交汇处周围的三角形结缔组织及精索输精管周围的筋膜组织应保护，尽量不用电刀，防止意外灼伤。中高位腹股沟管型隐睾松解：鞘状突较宽大及合并斜疝交替牵拉鞘膜内壁，同时在体外上推睾丸，将睾丸升入腹腔，牵住睾丸引带，仔细辨认输精管，在远离输精管位置电刀切断引带；鞘状突细小者剪开内环口，向远端分离鞘状突，拖出深部鞘状突并打开，显露睾丸。低位腹股沟管型隐睾的松解：睾丸位置偏低时，可先在腹腔内松解精索血管和输精管，再将5 mm 0°的腹腔镜经内环口伸入腹股沟管，探查睾丸，继而安全绕过睾丸伸入阴囊底部。经阴囊切口打开鞘膜囊，血管钳夹住鞘膜囊开口边缘。经鞘膜囊开口提出睾丸，断掉引带，充分松解。睾丸下降固定：充分游离精索血管及输精管，以能将游离睾丸放至对侧内环口为宜。精索过短时，可将睾丸经腹壁下动脉内侧降入阴囊固定睾丸。在同侧阴囊底部作切口，建立标准肉膜下袋。从同侧Trocar插入3 mm或5 mm抓钳从腹股沟管内环口穿人，自阴囊切口穿出，经阴囊切口沿穿出的抓钳引入3 mm或5 mm Trocar。通过阴囊Trocar放入无创伤抓钳，抓住睾丸引带，缓慢地拉抓钳和Trocar，直到睾丸被拖出阴囊切口外，镜下观察要防止精索扭转和翻转。注意检查精索紧张度，必要时需再加以松解。如果合并疝则疝气针套扎内环口，鞘状突未闭者不予处理；合并对侧隐性疝则同时行疝环套扎术。将睾丸放入已造好的肉膜袋内，丝线缝合固定睾丸于患侧阴囊底，可吸收线缝合阴囊切口，结束手术。

1.3疗效标准[3]①良好：睾丸位于阴囊底部，超声观察睾丸血运正常，无萎缩。②一般：睾丸位于阴囊上极，超声观察睾丸血运正常，无萎缩。③较差：睾丸萎缩，部分组织有血液供应。

2 结 果

68例腹股沟型隐睾患儿全部腹腔镜下完成一期睾丸下降固定术。手术时间30～110 min，平均45 min。术中出血2～5 ml。1例腹腔镜术后初期并发患侧阴囊气肿，术后自行吸收，无不良影响；2例术后出现轻度阴囊渗血，1天后自行停止，无不良影响；本组病例均无严重并发症。手术后恢复顺利，术后睾丸68例均位于阴囊底部，住院3～5 d。55例B超随访2～26个月(平均8.5个月)，睾丸位于阴囊底49例，阴囊中部6例，超声观察睾丸血运正常，无萎缩，无腹股沟斜疝、鞘膜积液的发生。

3 讨 论

1976年，Cortesi首次成功应用腹腔镜诊断腹腔内睾丸，其后各地均有报道[4]。对腹腔型或者说腹股沟未触及睾丸的隐睾的腹腔镜的诊治基本已达成共识，成为治疗首选，因腹腔镜具有诊断与治疗双重作用。一方面，通过腹腔镜可探查睾丸部位，并准确判断睾丸的发育情况；另一方面，在明确诊断的情况下，可继续进一步的治疗措施。而腹股沟可触及睾丸的隐睾占总数达80%，能否使用腹腔镜微创治疗？1989年有学者对部分低位隐睾采用经阴囊手术方式的微创治疗，手术的成功率为87%[5]；但不适合合并腹股沟斜疝的隐睾。 1995 年 DOCIMO等[6]首次报道应用腹腔镜手术治疗可触及的腹股沟隐睾，国内也有学者应用腹腔镜手术治疗腹股沟隐睾[7]，Chang等[8]研究认为，治疗非腹腔型隐睾无需借助腹腔镜技术，传统开放术式的治疗效果较理想。Riquehne等[9]则认为，传统经腹股沟的开放手术弊端较多，有一定的手术并发症，且二次手术率较高，需要借助腹腔镜手术。国内一般对可扪及睾丸的患儿，大都仍建议行阴囊内固定术[10]。最近彭潜龙等报道腹腔镜手术对于非腹腔型隐睾的治疗具有明显的优势[11][12]。对腹股沟型隐睾治疗方法上存在争议，主要争议点是传统开放隐睾手术手术熟练，切口不大，效果较理想；腹腔镜技术设备要求高，需要建立气腹，技术要求高，需要必要的训练。但是腹腔技术在发展、普及，腹腔镜有着比传统手术明显的优势，传统开放手术需要解剖腹股沟管，易剥离输精管周围组织过多导致输精管蠕动障碍而失去输送精子的能力。形成功能性梗阻。增加患儿不育的可能性[13]。对位置较高的睾丸，因切口限制而在盲视下腹膜后操作，精索血管松解不够充分、不够安全，易导致睾丸下降带有张力，睾丸血供受影响，其最终可能导致睾丸萎缩或复发。

腹腔镜技术明显的优势：①切口更小，更隐蔽,美容效果好，,睾丸可像正常儿童一样位于阴囊下部， 腹部伤口愈合后无明显瘢痕， 对患儿心理发育无影响。②在腹腔镜放大下直视下分别充分游离精索血管及输精管，必要时可达肾下极，尽量避免了对输精管及精缩血管的损伤，使得精索有足够长度，睾丸能在无张力情况下，下降固定于阴囊底部，减少了睾丸萎缩、回缩的可能。③对于双侧隐睾患者，可同时完成双侧手术。④在直视下行睾丸下降固定，可避免精索扭转。⑤睾丸由腹股沟管下降固定，不破坏腹股沟管结构，损伤小。⑥对于合并腹股沟疝可同时疝环套扎；术中同时探查对侧内环口情况，如存在隐形疝或鞘状突未闭一并行套扎手术。⑦术后患儿疼痛反应轻微，可早下床活动，恢复快。该术式我们开展68例，总结遇到的问题及解决方案：①睾丸位于腹股沟中部，腹股沟睾丸可能并不能顺利拉入腹腔，此时禁忌盲目牵拉而导致精索血管损伤，应在内环扣游离并打开鞘状突，一般将睾丸顺利拉入腹腔。②离断睾丸引带时，要注意是否存在附睾分离的情况，仔细辨认，避免误伤附睾与输精管，对于引带较长，判断对睾丸下降不限制的可以不离断引带。③本组腹腔镜处理低位隐睾的感受：睾丸位于近外环口位置，占本组病人的14.7%(10/68), 可先在腹腔内松解精索血管和输精管，再将5mm 0°的腹腔镜经内环口伸入腹股沟管，探查睾丸，继而安全绕过睾丸伸入阴囊底部。在腔镜引导下经阴囊底切口打开鞘膜囊，血管钳夹住鞘膜囊开口边缘。经鞘膜囊开口提出睾丸，切断引带，充分松解精索，与腹内游离精索贯通，完成睾丸固定。腹腔镜下发现：低位隐睾下降固定后，部分腹腔内精索血管也常有紧绷现象。这说明低位隐睾也有充分松解精索的必要，缓解精索张力。④对于肥胖及较大年龄患儿，在隧道经过腹股沟管时，从内环口下行，血管钳可能不能达到阴囊，不必强行下行，可从阴囊底部作切口，外用血管钳向上分离，内外血管钳会合进入腹腔，即可把睾丸拉入阴囊。⑤腹腔镜下睾丸固定术中是否缝合内环口腹膜，多数人认为不必缝合[14]。我们的方法是，如果合并有腹股沟斜疝者，予以疝气针套扎疝环，余不缝合腹膜。国内冯晓川等[15]报道未闭合内环口比例达96～97%。在本组病例中，合并鞘状突未闭者占94.1%(64/68),其中合并疝占20.6%(14/68),术后除1例初期并发患侧阴囊气肿外，无斜疝或鞘膜积液等并发症发生，说明了腹腔镜手术安全性和合理性。

本组随访结果：55例彩超随访2～26个月(平均8.5个月)，49例睾丸位于阴囊底，6例睾丸位于阴囊中部，超声观察睾丸血运正常，未见萎缩，无腹股沟斜疝、鞘膜积液的发生。

综上所述，我们认为应用腹腔镜技术治疗腹股沟型隐睾患者，安全、可靠，具有美观、 操作简单，并发症少，睾丸回缩几率低。同时，对并发腹股沟斜疝或者术中发现对侧隐性疝的患者，可以同时治疗，避免了可能进行的二次手术。 该术式具备进一步推广条件，并可作为治疗小儿腹股沟型隐睾的首选方法。

[1] 于启海,吴荣德.腹腔镜诊治未触及睾丸的隐睾42 例[J].中国微创外科杂志， 2005，5(9):715-716.

[2] 王淑芹， 李龙， 黄柳明， 等．腹腔镜诊断和治疗高位隐睾的探讨[J]．中国微创外科杂志， 2003,3(1)：17-18.

[3] Horasanli:k,Mirogluc,Tanriverdi O,et al. Single stage Fowler-stephens orehidopexy:a preferred alternative in the treatment of nonpalpable testes [J]. Pediatr Surg Int.2006,22(9):759-761.

[4] LOTANG，KLINB， EFRATIY,et al．Laparoscopic evalution and management of nonpapable testis in children [J]．World J Sury， 2001， 25(12)： 1542-1545．

[5] JAWAD A J．High scrotal orchidopxy for palpable maldescended testes [J]. Br J Urol,1997,80(2):331.

[6] DOCIMO DS G, MOORERG,ADAMS J,et al.Laparoscopic orchiopexy for high palpable undescended testis:preliminary experience[J]．J Urol,1995,154(4):1513-1515.

[7] 刘国庆， 唐华建， 白立芳， 等．非腹腔型隐睾的腹腔镜手术治疗[J]．临床小儿外科杂志， 2006,5(3):170.

[8] Chang B，Palmer LS，Franco I．Laparoscopic orchidopexy：a review of alarge clinical series[J]．BJU Int，2001，87(6)：490-493．

[9] Riquelme M，Aranda A，Rodriguez C，et a1．Laparoscopic orchiopexy for palpable undescended testes：a five-year experience[J]．J Laparoendosc Adv Surg Tech A，2006，16(3)：321-324．

[10] 郝春生， 叶辉．腹股沟可触及睾丸的隐睾的微创治疗[J].中国微创外科杂志， 2009,9(3):222-223.

[11] 彭潜龙． 腹腔镜治疗小儿非腹腔型隐睾的临床疗效评价[J]． 腹腔镜外科杂志， 2013，18(7):546.

[12] 周辉霞，谢华伟，马立飞，等．腹股沟型隐睾的腹腔镜治疗[J]．中华小儿外科杂志，2010，31(11) 879-880．

[13] 周睿．隐睾患者的不育阒素研究进展[J]．医学综述，2009，15(5)：734-736．

[14] 刘国庆，唐华建．自立芳，等．非腹腔型隐睾的腹腔镜手术治疗[J]．临床小儿外科杂志．2006,5(3)：171．

[15] 冯晓川， 何荣佳， 蔡丽碧． 腹腔镜在小儿各型隐睾诊疗中的应用[J]． 广东医学， 2010,31(9)：1165-1166.