剖宫产术后子宫瘢痕妊娠8例分析

张 丽

近年来社会因素的剖宫产逐年上升，随之带来的一系列远期并发症也增多。剖宫产术后子宫瘢痕妊娠是指受精卵着床于以往剖宫产后子宫瘢痕处，是一种特殊、凶险的异位妊娠，易导致孕妇大出血，胎盘植入，甚至子宫破裂，故必须及早诊断，及早处理。回顾南京市高淳人民医院2011年04月—2014年04月收治的8例剖宫产术后子宫瘢痕妊娠进行分析如下。

1 临床资料

1．1 一般资料 2011年04月—2014年04月收治的8例剖宫产术后子宫瘢痕妊娠患者，年龄最大43岁，最小26岁。妊娠次数 2～4 次，产次 1～2 次，停经时间 38～60 d，均有剖宫产史，其中2例有2次剖宫产，且8例患者以往的手术方式均为子宫下段剖宫产。

1．2 临床表现 8例患者均有停经史，停经时间40～60 d，其中7例有无痛性不规则阴道出血，量不多，但无组织物排出，入院时查血HCG最大高达40 000 mIU／ml，最小为3000 mIU／ml，7例B超提示子宫瘢痕处可见妊娠囊或混合性团块，且血流信号丰富。1例患者因为B超检查未发现，直到妊娠达2月行人流时发现。

1．3 结果 7例患者因B超提示瘢痕部位妊娠，入院后予米非司酮口服50 mg、1次／12 h，共5 d，在肝肾功能、血常规均正常的情况下，予甲氨蝶呤50 mg肌肉注射d1、d3、d5，亚叶酸钙 0．5 mg，d2、d4、d6，一般亚叶酸钙在甲氨蝶呤使用后 24 h使用，在B超引导下行清宫术，手术顺利，均成功保住了子宫。1例因孕早期B超未能明确诊断，孕2月在门诊行人流术出血2000 ml，急诊行剖腹探查术，术中见子宫峡部暗紫色包块，直径约6 cm，打开膀胱反折腹膜就看到妊娠物，患者42岁，无生育要求，无法保留子宫，行全子宫切除术。术后病理：子宫下段见妊娠物，且妊娠组织和子宫肌壁相连，考虑瘢痕妊娠。术后患者恢复好，术后1周顺利出院。

2 讨 论

剖宫产术后瘢痕妊娠的病因不明确，目前考虑剖宫产手术后，子宫内膜基底层受损，或者在剖宫产术中，缝合子宫切口时未能使子宫内膜很好的对合，形成和宫腔相通的窦道或小的裂隙，受精卵通过窦道侵入瘢痕处的肌层内种植，从而形成所谓的瘢痕妊娠［1］。剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的诊断很重要，早诊断可以决定预后。有剖宫产手术史，查血HCG升高，早孕期出现反复少量出血，但无下腹痛，必须尽早B超检查明确诊断。瘢痕妊娠的B超诊断标准如下：宫腔内空虚，妊娠物位于子宫前部下段峡部瘢痕处，且绒毛着床处血流信号丰富［2］。对于早期B超漏诊的患者，尤其对于瘢痕子宫早孕行人流时出血多应高度怀疑有瘢痕妊娠可能。另外瘢痕妊娠也要与宫颈妊娠相鉴别。宫颈妊娠可见宫颈粗大，B超可见妊娠物位于宫颈管内。

目前推荐的治疗主要有非手术治疗和手术治疗。其中非手术治疗主要药物是米非司酮联合甲氨蝶呤。米非司酮是体内孕激素受体的拮抗剂，与黄体酮竞争孕激素受体达到拮抗孕酮的作用，从而终止早孕。甲氨蝶呤的作用机制是竞争性抑制叶酸还原酶，干扰组织细胞的复制，从而抑制滋养细胞增生，促进绒毛坏死。笔者所在医院使用计量如下：米非司酮50 mg、1次 ／12 h，共 5 d，甲氨蝶呤 50 mg肌肉注射 d1、d3、d5，亚叶酸钙肌肉注射 0．5 mg，d2、d4、d6，一般亚叶酸钙在甲氨蝶呤使用后24 h使用，主要用于减轻甲氨蝶呤的毒性，用药结束后复查血HCG明显下降，B超了解妊娠囊血流减少，然后在B超下行清宫术。B超下清宫既可以明确定位，又可以减少子宫穿孔的发生率，但术前必须备血，术中用催产素、米索前列醇、欣母沛等宫缩剂。本文7例患者使用米非司酮＋甲氨蝶呤治疗成功，保住了子宫。故只要在孕早期B超明确诊断后，尤其在妊娠50 d之内，药物治疗联合清宫术一般都可以成功。但由于甲氨蝶呤有致畸作用，需数月才能完全清除，如患者仍有生育计划，建议最好严格避孕1年后再妊娠。手术治疗又可以分两种：①姑息性手术治疗：即行妊娠部位切除术＋子宫修补术，主要适用于生命体征平稳，出血少，妊娠囊不大，但有突破子宫浆膜层的可能，尚有生育要求、有保留子宫意愿的患者，可行开腹或腹腔镜手术［3，4］；②子宫切除术：主要适用于清宫术中出血多导致失血性休克、瘢痕妊娠引起子宫破裂并且破口大无法修补、无生育要求的患者。

预防胜于治疗，在基层医院严格掌握剖宫产指征，降低剖宫产率，不断提高剖宫产术中缝合子宫切口的水平，从而减少瘢痕妊娠的发生。另外剖宫产术后瘢痕妊娠早发现、早诊断是关键，及时、合理的处理才能保留患者的生育功能。

［1］华克勤，丰友吉．实用妇产科学［M］．第3版．北京：人民卫生出版社，2013．110－111．

［2］祖拜热·亚森，古力加孜拉．米非司酮加甲氨蝶呤在11例剖宫产瘢痕妊娠早期保守治疗中应用［J］．中国实用医刊，2013，40（6）：85－86．

［3］唐 力，尉国师．剖宫产瘢痕妊娠临床诊治分析［J］．中医学报，2013，28（12）：45．

［4］李彩霞．剖宫产术后子宫疤痕妊娠的临床疗效评价［J］．现代医院，2012，12（4）：47－48．