带蒂大网膜支气管胸膜瘘修补3例报告

何枝生 匡裕康 吴九发 林 群 阴兵林 王东升 黄 建 程效良 郭昌莹 王欢元

·短篇与个案报道·

带蒂大网膜支气管胸膜瘘修补3例报告

何枝生 匡裕康 吴九发 林 群 阴兵林 王东升 黄 建 程效良 郭昌莹 王欢元

肺切除术；手术并发症；支气管胸膜瘘；器官移植

2008年12月至2013年8月，我们对3例肺癌术后30天内发生的支气管胸膜瘘患者，采用手术方法将带蒂大网膜行支气管胸膜瘘口修补，随访至今，效果良好，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组3例均为男性患者，年龄58～63岁，均为肺癌，均行系统淋巴结清扫，1例行右中下肺叶切除术；1例为下咽癌术后及放疗后，行右肺癌行右上、下肺支气管袖状切除术，右肺中叶支气管隆突重建；1例行右上肺叶支气管袖状切除术，为外院转入，同时合并食管瘘。支气管胸膜瘘均发生在术后8～14天。3例均经电子纤支镜检查证实，合并食管瘘者经上消化道吞钡及纤维胃镜证实，瘘口为4 mm、8 mm、10 mm不等。均培养出细菌，分别为铜绿假单胞杆菌，肺炎克雷伯菌，其中有1例为鲍曼/溶血不动杆菌多重耐药菌，但胸腔无明显脓液，均予以药敏抗感染治疗及支持治疗。

1.2 手术方法

全麻，双腔气管插管，沿原切口进胸(其中2例肺与胸膜广泛，1例肺不张，呈实变状态)，分离粘连及剥离实变肺表面纤维膜样组织，取胸腔内及瘘口标本行培养，洗净胸腔内液体同时予以反复冲洗，逐步找到瘘口部位，合并有食管瘘的患者术前已在胃镜下将胃管通过瘘口置入胸腔；若难以找到则可以行患者正压通气找到瘘口部位，瘘口部位可予以碘伏消毒；切开膈肌(其中2例辅助上腹部小切口)，游离胃大网膜，将大网膜经膈肌切口拉至瘘口部位，予以3-0无损伤线将大网膜间断缝合瘘口周围；缩小膈肌切口至4 cm左右，置胸引管1根，关胸及关腹，均予以气管插管带呼吸机辅助呼吸，丙泊酚镇静及心电监护。

2 结果

3例术后均24 h停止呼吸机辅助呼吸，2例拔除气管插管，1例因下咽癌术后放疗后行气管切开，予以气管套管。术后1例仍Ⅰ度漏气5天，另2例无漏气。术后均行纤支镜检查，3例瘘口均愈合，其中1例可见有网膜组织，复查胸部CT示残肺复张，痊愈出院。无支气管胸膜瘘复发，合并食管瘘者无复发。

3 讨论

支气管胸膜瘘(bronchopleural fistula，BPF)是肺切除术后严重的并发症之一，是指肺泡、各级支气管与胸膜腔之间相互交通而形成的瘘道。一旦发生BPF，病死率可高达40%[1]；BPF发生距肺叶切除术后的时间间隔长短不一，可以从几天到数年不等，但大多数发生在7～14天。引起BPF的原因是多方面的，目前大多数学者认为其发生与全身营养不良及基础疾病有关，比如：肺癌患者予以术前放化疗，糖尿病及结核病患者；病变部位肿瘤残留及清扫淋巴结致残端血运差；缝合及残端处理不当；术后感染控制差等。治疗以往多采用经胸支气管残端修补加胸改术、胸腔闭式引流术、肌瓣转移填塞术、带蒂大网膜转移关闭瘘口术、内镜下生物胶封闭瘘口等方法，其中大网膜有丰富的血运和淋巴组织，具有较强的吸收作用和抗感染能力，可促进瘘口周围炎症消退；可塑性大，弹性好，经适当剪裁可用于各种术式并发的支气管胸膜瘘[2]。带蒂大网膜移植术中应尽量将肺表面的纤维膜剥离，使残肺尽可能复张，彻底地消除患侧胸膜残腔。本组有1例术中发现残肺实变患者，术中予以正压通气亦不复张，可能跟患者手术及时、不张时间短及术后训练有关。出现支气管胸膜瘘以后应积极予以充分引流，加强支持及对症治疗，控制好感染。本组3例均采用带蔕大网膜移植术治疗，手术成功，痊愈出院。我们认为只要患者胸腔无明显脓性液体，在控制感染、低蛋白血症及有足够的心肺功能储备的条件下，一旦支气管胸膜瘘诊断明确且瘘口大于3 mm则应尽快行移植带蒂大网膜修补瘘口术。

[1] 张 振，张熙曾，李晓磷.支气管胸膜瘘的保守治疗〔J〕.中国肿瘤临床，1998，25(7)：541-542.

[2] 吕绪广，王海新，张尚静.带蒂大网膜加医用胶用于主支气管胸膜瘘修补术4例报告〔J〕.山东医药，2008，48(20)：29.

(编辑：甘 艳)

330029 江西省肿瘤医院胸外科

R734.2

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1001-5930(2014)12-1724-01

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2014-11-03)

10.3969/j.issn.1001-5930.2014.12.073