右胸、上腹正中二切口手术治疗胸中下段食管癌66例临床分析

朱剑锋

右胸、上腹正中二切口手术治疗胸中下段食管癌66例临床分析

朱剑锋

二切口；胸中下段；食管癌

食管癌是常见的消化道恶性肿瘤，手术治疗仍是治疗食管癌的首选，如何在提高手术切除率、淋巴结清扫数、临床治愈率及减少手术创伤、降低围手术期风险是胸外科医师一直致力的目标。现对2011年1月至2014年7月收治的66例胸中下段食管癌患者，采用不更换体位右胸、上腹正中二切口(改良Lewis切口)手术方式，效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2011年1月至2014年7月我院收治66例胸中下段食管癌患者，其中男性59例，女性7例，年龄48～75岁，平均年龄58.4岁。全部病例均经胃镜+活检病理、上消化道钡餐及胸部CT检查证实，病灶位于食管中下段，其中胸中段食管癌48例，胸下段食管癌18例。肿瘤长度为2.0～7.0 cm。

1.2 手术方法

患者取斜45°左侧卧位，于左侧肩胛下、胸背部及胸腹部置放沙袋固定。向右转动手术台30°，先行上腹部正中切口，探查腹腔有无广泛转移，游离全胃，离断胃网膜左血管、胃左动脉及胃短动脉，注意保留胃网膜右血管及胃右动脉。切断食管胃结合部，闭合胃切缘后备用。游离胃体的过程中完全清扫胃周围淋巴结，并清扫肝总动脉、腹腔动脉干及脾动脉干周围淋巴结。继续行右胸切口，先摇平手术台，再向左侧转动手术台30°，经标准右胸前外侧第四肋间进胸，探查食管病灶大小、病灶外侵情况，按常规游离食管病灶，自膈肌裂孔至胸廓顶，清扫颈胸交界气管食管旁、食管旁、隆突下、肺门旁及右侧迷走神经旁淋巴结，经扩大的食管膈肌裂孔上提胃体，至胸顶以使一次性使用圆形吻合器行食管胃端侧机械吻合，包埋加固吻合口4-6针，并将胃底与上纵隔胸膜固定3-4针，以减小吻合口张力，折叠胸腔胃并固定于食管床，食管病灶外侵明显有累及胸导管或疑似累及者行胸导管结扎术，常规关胸、关腹。

2 结果

全组手术切除率100%，其中根治性切除64例，姑息性切除2例(大体肿瘤切除，食管上、下切缘阴性，残留于主动脉外膜或气管壁表面病灶行电刀烧灼并标示银夹以备术后放疗)，乳糜胸1例(二次手术结扎胸导管治愈)，无围手术期死亡病例，无吻合口瘘、吻合口狭窄等术后并发症发生。术后病理结果：纵隔淋巴结转移率48.5%(32/66)，腹腔淋巴结转移率39.4%(26/66)；食管上、下切缘均阴性。根据UICC食管癌TNM分期(2009版)，术后分期：Ⅰ期5例，Ⅱa期8例，Ⅱb期7例，Ⅲa期26例，Ⅲb期16例，Ⅲc期4例。

3 讨论

食管癌手术路径有多种选择，只要能满足原发肿瘤的彻底根治、引流淋巴结的彻底清扫、手术安全简便、手术并发症率较低及生存率改善的手术路径就可选择。因纵隔解剖关系，胸中下段食管癌传统手术方式多采取经左胸后外侧切口入路，此种入路由于主动脉弓的遮挡，胸中段食管癌若需完全切除病灶并于主动脉弓上或胸顶吻合，则必须充分游离主动脉周围组织，增加了主动脉弓后食管动脉分支出血或损伤奇静脉出血的风险，若于主动脉弓下吻合病例，为保留食管足够长度便于吻合，则会出现上切缘癌灶残留。最早由1946年Lewis Sanby[1]提出右胸、上腹正中二切口治疗食管癌，采取右胸入路，食管病灶因无主动脉弓的遮挡，在处理奇静脉后即可显露胸段食管，易于游离食管及病灶，特别是食管病灶外侵明显时，安全、完全切除病灶成功率是左胸入路所不能达到的。张国庆等[2]认为右胸、上腹正中二切口可明显提高手术切除率。本组病例手术切除率100%，食管上、下切缘均阴性与选择右胸入路有很大关系。我们采用不更换体位右胸、上腹正中二切口(改良Lewis切口)治疗胸中下段食管癌，可以通过斜45°左侧卧位与手术台的转动获得右胸后外侧切口及腹正中切口的手术显露效果，不用二次消毒、铺巾减少了手术切口的感染机会，节省时间约40～60 min，缩短手术时间，减轻了患者手术的创伤。使用吻合器(华森医械26#一次性使用圆形吻合器)可以满意地于右胸顶完成食管胃底端侧吻合，机械吻合技术操作方便、易掌握，吻合效果满意、确切，吻合后包埋加固吻合口及将胃底与上纵隔胸膜固定，可以最大程度上减低吻合口狭窄及胸腔吻合口瘘的发生，尤其是胸腔吻合口瘘并发症随之的高死亡率，孙勇等[3]统计千例以上吻合口及胸腔胃瘘发生率2.0%，死亡率28%，国内文献报道1990年以来食管手术吻合口瘘的发生率为3%～5%[1]，本组病例无1例患者出现吻合口瘘的发生，与选择该术式密切相关。

食管癌的转移扩散以淋巴结转移为主，手术治疗能否彻底清扫淋巴结对于患者的预后有着密切联系。冯庆来等[4]认为胸中下段食管癌淋巴结转移以纵隔和上腹部为主，清扫胸、腹腔淋巴结即可达到手术根治目的。国内有单位报道行右胸、上腹正中切口进行较完整的淋巴结清扫，总体5年生存率达50%左右[5]，本组病例所选术式可以较好地显露手术视野并利于胸、腹腔二野淋巴结清扫，从而达到根治性手术治疗目的。与颈、胸、腹三野淋巴结清扫相较具有手术创伤减少、手术并发症发生率降低等优点，与左胸入路相较具有更好的上纵隔淋巴结及腹腔淋巴结清除效果。

我们采用不更换体位右胸、上腹正中二切口(改良Lewis切口)治疗胸中下段食管癌，与传统的颈、胸、腹三切口食管癌根治术相较具有手术时间短、创伤较小、术后并发症较低等优势。手术中不需要切开膈肌，只需钝性扩张膈肌食管裂孔或仅切开膈肌脚1-2束，对于因膈肌受损导致膈肌运动能力差而引起咳嗽排痰能力下降减低风险，从而减少肺部并发症的发生，尤其对于既往长期、大量吸烟、肺功能差及高龄患者选择此术式更为适合。我们采用该术式，可以经腹部切口充分显露胃体并将其充分游离，更好地保护胃周血管并在直视下将胃体上移至胸腔，避免了颈、胸、腹三切口食管癌根治术盲目牵拉对胃体及胃周血管的损伤，很好地保障进一步吻合的成功。右前胸壁前外侧切口利于术中清晰地显露胸导管，降低了乳糜胸的发生率，对于怀疑胸导管有损伤者，可以安全、简单地于直视下行胸导管低位结扎。因本组病例不常规预防结扎胸导管增加患者的损伤，有1例患者出现乳糜胸，考虑与手术损伤胸导管分支有关，以后游离食管病灶及清扫淋巴结需注意对胸导管的精细解剖，对于有明显肿瘤外侵的病例进行预防性胸导管结扎以减少乳糜胸对患者营养的损耗。

综上所述，我们采用不更换体位右胸、上腹正中二切口(改良Lewis切口)治疗胸中下段食管癌，手术操作清晰、明确、安全、方便，手术治疗效果满意，近期疗效确切，可以作为胸中下段食管癌常规手术方式。

[1] 薛洁皓，潘 琦，李小伟，等.右胸上两切口治疗高龄食管癌46例〔J〕.肿瘤防治杂志，2005,12(3):239.

[2] 张国庆，孙 伟，庞作良，等.食管癌手术入路探讨〔J〕.中国癌症杂志，2005,15(1):57-60.

[3] 孙 勇，熊 刚，吴 蔚，等.食管贲门癌术后胸内吻合口及胸胃瘘的临床处理〔J〕.局部手术学杂志，2005,14(3):151-152.

[4] 冯庆来，尚淑艳，赵锡江，等.胸段食管癌淋巴结转移规律的探讨〔J〕.中国肿瘤临床，2005,32(12):706-708.

[5] 王旭广,毛志福,师晓天,等.胸段食管鳞癌淋巴结合理廓清范围的探讨〔J〕.中国胸心血管外科临床杂志，2005,12(2)：136-138.

(编辑：吴小红)

330029 江西省肿瘤医院胸外科

10.3969/j.issn.1001-5930.2014.12.071

R735.1

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1001-5930(2014)12-1719-02

2014-07-30

2014-10-14)