胆道支架置入联合三维适形放疗治疗恶性胆道梗阻的临床观察

疏 云 王洪云 陶黎明 吴燕玲 邹彩亮 胡贤春 乐 薇 钟 梅

胆道支架置入联合三维适形放疗治疗恶性胆道梗阻的临床观察

疏 云 王洪云 陶黎明 吴燕玲 邹彩亮 胡贤春 乐 薇 钟 梅

目的 探讨胆道支架置入联合三维适形放疗治疗恶性胆道梗阻的疗效。方法 对40例恶性胆道梗阻患者按照治疗方法，分为联合治疗组22例与对照组18例。联合治疗组进行胆道支架置入联合三维适形放疗，对照组进行单纯胆道支架置入治疗。对比2组治疗疗效。结果 联合治疗组不良反应发生率、黄疸症状缓解率、平均生存时间以及总有效率分别为68.18%、100.00%、(354±21)d与77.27%，与对照组的22.22%、72.22%、(177±11)d、0%等相比，差异均具有统计学意义(P<0.05)。结论 胆道支架置入联合三维适形放疗治疗恶性胆道梗阻，能够提高治疗有效率、延长患者的生存期，具有临床推广价值。

恶性胆道梗阻；胆道支架置入；三维适形放疗；疗效

(ThePracticalJournalofCancer,2014,29:1708～1710)

恶性胆道梗阻患者多处于晚期，基础健康状况较差，甚至呈现恶病质表现，病死率高。近年来，采用介入经皮肝胆管引流术(percutaneous transhepatic cholangial drainage,PTCD)置入胆道支架已经得到国内外学者的广泛认同[1]，但是胆道支架置入对肿瘤无任何治疗作用[2-3]，如何进一步治疗恶性梗阻性黄疸成为研究的热点。本研究采用胆道支架置入联合三维适形放疗治疗恶性胆道梗阻，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2006年10月至2011年10月收治的恶性胆道梗阻患者共40例，其中男性21例，女性19例，年龄39～68岁，平均年龄为(46.82±5.03)岁。按照治疗方法，将患者分为联合治疗组22例与对照组18例，均经临床表现、CT、MRI、实验室检查等明确诊断为恶性梗阻性黄疸，入组患者均签署知情同意书。2组患者在年龄、性别比例、病情差异、首次手术方式等方面对比，差异不具有统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法

对照组18例患者采用介入经皮肝胆管引流术置入胆道支架，待黄疸消退后择期行外科手术切除，联合治疗组22例患者采用胆道支架置入联合三维适形放疗治疗恶性胆道梗阻。采用介入经皮肝胆管引流术置入胆道支架，待黄疸消退后对肿瘤采取三维适形放疗，具体方法如下。

1.2.1 经皮胆道支架置入手术 术前做好肠道准备，肝内胆管穿刺后，置入扩张鞘管扩张胆道穿刺口，使用指引导管与6F导管鞘交替送入胆管内，通过狭窄段后，测量胆管梗阻段长度，并顺着支撑导丝行胆道支架置入。注意在胆道内外留置引流管，并注入引流液，观察其变化情况，当支架通畅后，即可拔除引流管，并使用明胶海绵条将胆道穿刺口至皮肤穿刺口的通道进行堵塞。

1.2.2 三维适形放疗 使用设备为：日本岛津C臂机、德国西门子电子直线加速器、模拟定位机、西门子螺旋CT、1.5T磁共振成像系统。取患者平卧体位，并指导其进行双手交叉上举，使用螺旋CT进行增强扫描定位，确定肿瘤的位置、肿瘤区域，重建计划靶体积与临床靶体积。根据患者的身体状况、靶区位置、肿瘤位置以及靶体积变化等因素，制定放射治疗计划，按照常规分割照射方法，对计划靶体积周围进行照射，每日一次，每次1.8～2.0 Gy，总照射剂量为50～60 GY。

1.3 指标观察与评定

治疗后，对2组患者的生存情况、疗效、并发症状、黄疸症状变化情况等进行观察，随访至2013年10月，2组患者均获得随访。瘤体缩小疗效的评定根据世界卫生组织制定的实体瘤疗效判定方法：RECISI(respone evaluation criteria in solid tumors)标准[4]，治疗效果分为完全缓解(complete remission,CR)、部分缓解(part remission,PR)、进展(progress disease,PD)及稳定(stable disease,SD)等4个等级。治疗总有效率=(CR+PR)/各组例数×100.00%。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组患者治疗效果比较

联合治疗组总有效率为77.27%，显著高于对照组的0%，差异具有统计学意义(χ2=21.131,P<0.05)，见表1。

表1 2组患者骨转移病灶治疗效果比较(例，%)

2.2 2组患者生存情况对比

联合治疗组患者的平均生存时间、中位生存期以及6个月生存率、1年生存率等，均显著高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 2组患者生存情况对比

2.3 2组患者不良反应与临床症状缓解情况对比

2组患者治疗1～3个月后，复查生化指标提示，联合治疗组患者黄疸消退12例，黄疸明显减轻10例，黄疸症状缓解率为100.00%；对照组黄疸消退6例，黄疸明显减轻7例，黄疸症状缓解率为72.22%。2组黄疸症状缓解率对比，差异具有统计学意义(χ2=4.675，P=0.031)。联合治疗组不良反应总发生率为68.18%，显著高于对照组的22.22%(4/18)，2组对比，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 2组患者不良反应对比(例，%)

3 讨论

恶性胆道梗阻通常是指由胆管癌、壶腹癌、胰头癌、胆囊癌或其他部位肿瘤转移的淋巴结压迫胆道，以及肝癌、胆管癌癌栓等引起的梗阻性黄疸，无论是原发或继发，梗阻多发生于肝门部，亦可见于远端胆管[5]。由于肿瘤已属晚期或肿瘤的高度恶性，进行性加重的黄疸，常导致肝脏功能迅速恶化，出现消化道出血和肾脏功能衰竭等并发症，且恶性胆道梗阻病死率高。外科根治性切除是恶性胆道梗阻首选的治疗方式，但由于恶性肿瘤所致的胆道梗阻引起黄疸的患者多处于晚期[6-7]，患者往往需要进行非手术治疗或姑息性治疗。自1998年临床胆系疾病上开始应用金属内支架以来，患者的生存质量得到显著的改善，但有研究报道指出，仍有20%～50%的患者发生再狭窄[8]。而经皮胆道支架置入术能够充分利用支架的支持作用与扩张作用，使得胆道梗阻恢复正常的生理引流通道，并有利于黄疸等临床症状的改善，进而改善生活质量，该方法与内窥镜下置入胆道内相比，具有更好的扩张性，堵塞率与感染率均明显下降，因此，经皮胆道支架置入术已经逐渐成为非手术治疗晚期恶性胆道梗阻的首选方法。

有研究指出，胆道支架置入手术治疗恶性胆道梗阻患者的肿瘤，并无任何治疗作用，单纯进行胆道支架置入后的6个月再狭窄发生率仍会高达50.00%。此外，组织反应增生与胆泥的形成亦能够在一定程度上引起支架再堵塞，因此，在进行胆道支架置入时，还需认真考虑如何有效抑制肿瘤向支架腔内生长问题，以延长患者的生存期。本研究中，对联合治疗组22例患者进行胆道支架置入的同时，联合三维适形放疗，结果发现，联合治疗组患者的平均生存时间、中位生存期以及6个月生存率、1年生存率等，均显著高于对照组，差异具有统计学意义，其中，联合治疗组的平均生存时间(354±21)d，略高于相关研究报道[9]，说明，采用胆道支架置入联合三维适形放疗法治疗恶性胆道梗阻，与单纯进行胆道支架置入术治疗相比，更能延长患者的生存时间。多数学者认为，胆道支架置入联合三维适形放疗法，能够使梗阻部位的肿瘤短期内受到大剂量的射线照射，进而促进肿瘤细胞的坏死[9]，抑制肿瘤的进一步生长，这在较大程度上降低了支架的再堵塞发生率。

从不良反应方面分析，联合治疗组总有效率与黄疸症状缓解率等，仍显著高于对照组，这进一步证实了胆道支架置入联合三维适形放疗法具有确切的疗效，但通过对比2组的不良反应发生率发现，联合治疗组治疗后仍有68.18%的患者发生不良反应，显著高于对照组的22.22%，说明，进行三维适形放疗时，需充分考虑对患者消化道黏膜的保护。有研究指出，十二指肠溃疡是胆道支架置入联合放疗后的主要并发症状[10]，因此，放疗前需充分评估患者不同部分的耐受剂量。尽管胆道支架置入联合三维适形放疗后，仍存在较高的不良反应发生率，但该方法，可优势互补，有望达到理想的治疗效果。

综上所述，胆道支架置入联合三维适形放疗治疗恶性胆道梗阻，能够提高治疗有效率、延长患者的生存期，具有临床推广价值。

[1] 陈佐会,黄 强.支架植入治疗恶性胆道梗阻217例分析〔J〕.广东医学,2010,31(21):2835-2836.

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[10] 石 莹,陈晓星.恶性梗阻性黄疸的内镜诊治进展〔J〕.中华肝胆外科杂志,2011,17(10):865-870.

(编辑：甘 艳)

Clinical Observation of Percutaneous Biliary Stent Placement Combined with Three-dimensional Conformal Radiotherapy for Malignant Biliary Obstruction

SHUYun,WANGHongyun,TAOLiming,etal.

JiujiangThirdPeople'sHospital,Jiujiang,332000

Objective To investigate the therapeutic effect of percutaneous biliary stent placement combined with three-dimensional conformal radiotherapy for malignant biliary obstruction.Methods 40 patients with malignant biliary obstruction were divided into 22 cases of combination group and 18 cases of control group by the treatment,the combination group were treated by percutaneous biliary stent placement combined with three-dimensional conformal radiotherapy,while the control group were only treated by percutaneous biliary stent placement,the therapeutic effect of 2 groups were compared.Results The normal tissue complication probability,Icteric symptom remission rate,medium survival time and total effective rate of the combination group was 68.18%,100.00%,(354±21)day and 77.27% respectively,compared to 22.22%,72.22%,(177±11)day and 0% of the control group,the differences were statistically significant(P<0.05).Conclusion Percutaneous biliary stent placement combined with three-dimensional conformal radiotherapy for malignant biliary obstruction can improve efficacy and extend survival time,it has clinical value.

Malignant biliary obstruction;Percutaneous biliary stent placement;Three-dimensional conformal radiotherapy;Therapeutic effect

332000 江西省九江市第三人民医院

10.3969/j.issn.1001-5930.2014.12.065

R735.8

A

1001-5930(2014)12-1708-03

2014-02-13

2014-09-01)