椎间孔镜术后感觉异常的危险因素及处理

赵杉，贺石生，张海龙

(1.苏州大学附属第一人民医院，江苏 苏州 215006；2.同济大学附属第十人民医院，上海 200072)

椎间孔镜术后感觉异常的危险因素及处理

赵杉1，2，贺石生2*，张海龙2

(1.苏州大学附属第一人民医院，江苏 苏州 215006；2.同济大学附属第十人民医院，上海 200072)

目的探讨椎间孔镜手术并发症：术后感觉迟钝(post-operative dysesthesia，POD)的危险因素及其处理方法。方法回顾性分析2010年3月至2013年11月发生的18 例椎间孔镜手术后POD患者的临床资料，男13 例，女5 例；年龄18～45 岁，平均31 岁。其中L4～5椎间盘9 例，L5S1椎间盘7 例，L3～4椎间盘2 例。结果18 例POD患者随访观察3个月，除1 例L5S1患者术后长期存在POD症状外其余17 例患者全部经过术中、术后积极处理症状在短期内(3个月)获得好转，恢复到工作当中。结论通过术中及时处理，缩短操作时间，进行背根节(dorsal root ganglion，DRG)附近减压，术后运用神经营养药物，改善微循环，功能锻炼，甘露醇脱水减轻神经根水肿，绝大多数POD患者可以获得良好缓解，尽快回到日常生活工作当中。

椎间孔镜；术后；危险因素

术后感觉迟钝(post operative dysesthesia，POD)是椎间孔镜手术比较特异的并发症，是由于对上位神经根背根节(dorsal root ganglion，DRG)的刺激，从而导致的术后患肢与术前不同皮节的神经损害症状，术中、术后一旦发现，应该立即采取积极的治疗措施，如果处理不当，导致DRG严重损伤，将严重影响患者的生活质量。同济大学附属第十人民医院自2010年3月至2013年11月，共发生POD 18 例，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 18 例患者，男13 例，女5 例；年龄18～45 岁，平均31 岁。其中L4～5椎间盘9 例，L5S1椎间盘7 例，L3～4椎间盘2 例；其中极外侧型1 例，旁中央型9 例，中央型5 例，椎间孔型3 例；其中椎间盘镜手术术后复发再行椎间孔镜手术1 例。1.2 18 例患者发生POD的原因及分布 术中电凝后出现下肢神经症状4 例，穿刺过程中出现神经症状2 例，置入套管过程中出现症状7 例，术中未出现症状术后出现症状5 例。

1.3 处理 18 例患者中，术中电凝过程中发现下肢明显神经刺激性表现者4 例，当即移动工作套管，避免背根节的暴露，除止血外避免对上位背根节位置的电凝操作；2 例患者穿刺过程中出现神经症状，当即改变穿刺方向；7 例患者置入套管过程中出现症状，当即采用浮动收缩技术[1](floating retraction technique，FRT)技术，避免工作套管对DRG的直接、长时间压迫。所有患者术后均采用甘露醇脱水减轻神经及周围组织水肿，20%甘露醇250 mL、Bid连用3 d；常规运用地塞米松20 mg 3 d，10 mg 2 d，5 mg 1 d；改善微循环药物：如前列地尔等；神经营养药物：弥可保，静脉滴注2周后改用口服3个月；加巴喷丁改善症状；功能锻炼预防肌肉萎缩。

2 结 果

18 例POD患者观察3个月，除1 例L5S1患者治疗效果欠佳外其余17 例患者全部经过相应处理后短期内症状好转，逐渐恢复到日常生活当中。

3 讨 论

3.1 POD的发生率及其原因 有文献报道，POD的发生率低于5%[1，2]，本中心发生率为11%(18/153)，POD发生的主要原因是因为手术过程中对上位神经根DRG的直接刺激或者压迫导致DRG的直接或者间接的损伤[1]。本组POD发生率要高于相关报道，这主要是由于椎间孔镜学习曲线较长[3]，初期阶段技术操作相对不成熟，从而造成DRG的压迫可能性变大。其他如穿刺次数多、时间过长；术中辨别镜下组织失误，止血过程中电凝失误等都是POD发生的原因。另外，术前预防策略不足也是发生率高的原因，比如没有通过核磁进行相关测量[4]。

3.2 POD的危险因素 Ahn等[5]认为，POD的发生主要是术中过度刺激或损伤神经根和神经节造成的，因此会造成工作器械对DRG压迫损伤的因素都是POD的危险因素。椎间孔大小：Hasegawa等[6]认为，椎间孔小于15 mm可认为有椎间孔狭窄，Joimax工作套管的直径是7 mm，DRG的大小一般为4～6 mm[7]，所以椎间孔小于13 mm是发生POD的高危因素；腰骶部的神经根的解剖变异最先由Zagnon等报道，变异的神经根也会导致POD的发生[8]；腰椎有手术病史的患者椎管会形成黏连，二次进行椎间孔镜手术时造成神经根损伤的概率增大，也是发生POD的高危因素；Castellvi等[9]将腰骶部解剖变异分为Ⅳ型，腰骶部的解剖变异也会增加POD的发生率。

3.3 POD的防治措施

3.3.1 麻醉 采用局部麻醉，便于术中观察患者下肢的运动感觉症状，以便及时观察神经损伤的情况。

3.3.2 手术方法 采用经椎间孔脊柱内镜系统(transforaminal endoscopic spine system，TESSYS)技术进行手术操作，TESSYS技术是由HOOGLAND等[10]推荐的技术，他通过磨除部分小关节增加了椎间孔的操作空间，使得椎管内的空间可视，并且能够在直视下进行椎管内的操作，而且TESSYS技术增加了操作管道与背根节之间的距离，发生POD的可能性减少。

3.3.3 术前措施 术前充分评估患者的MRI、X线片等，评估患者的危险因素，根据MRI测量的神经根与关节突之间的距离决定是否能够进行椎间孔镜手术[4]，术前测量患者椎间孔的大小，观察有无腰骶部解剖变异的存在，进行危险因素的评估。

3.3.4 术中措施 如果在术中穿刺时患者出现下肢放射痛、麻木等症状，要立即停止有关的操作，改变穿刺方向，可静脉快速滴注甲泼尼龙一支。置入导丝后一定要逐级扩管，避免周围软组织的牵拉导致DRG损伤。环锯磨除关节突过程中要注意顺神经根方向旋转，在退出环锯过程中也要沿着原方向旋转而不是逆向旋转。置入工作套管时采用FRT[1]技术。减少灌注液的压力，避免硬膜外高压的发生，减少神经的缺血。术中靠近上位神经根的部位慎用电凝操作。术中止血充分，避免术后局部血肿形成从而造成压迫。对于二次手术患者，操作时要仔细辨别疤痕组织与正常组织，牵拉过程中仔细观察患者下肢症状。

3.3.5 术后措施 甘露醇脱水减轻神经及周围组织水肿，20%甘露醇250 mL、Bid连用3 d；常规运用地塞米松20 mg 3 d，10 mg 2 d，5 mg 1 d；改善微循环药物：如前列地尔等；神经营养药物：弥可保，静脉滴注2周后改用口服3个月；加巴喷丁改善症状；功能锻炼预防肌肉萎缩。

其中1 例L5S1患者症状缓解较慢，考虑与L5S1的特殊解剖结构[11]，如肥大的横突、增生的关节突以及髂骨的阻挡导致反复穿刺，操作时间较长，从而导致DRG缺血时间较长，损伤较重有关。

[1]Cho JY，Lee SH，Lee HY.Prevention of development of postoperative dysesthesia in transforaminal percutaneous endoscopic lumbardiscectomy for intracanalicular lumbar disc herniation：floating retraction technique[J].Minim Invasive Neurosurg，2011，54(5-6)：214-218.

[2]Ruetten S，Komp M，Merk H，etal.Use of newly developed instruments and endoscopes：full-endoscopic resection of lumbar disc herniations viathe interlaminar and lateral transforaminal approach[J].J Neurosurg Spine，2007，6(6)：521-530.

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[4]Choi I，Ahn JO，So WS，etal.Exiting root injury in transforaminal endoscopic discectomy：preoperative image considerations for safety[J].Eur Spine J，2013，22(11)：2481-2487.

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[8]刘淼，王振汉.腰骶部神经根解剖变异所致神经根症状的多变性[J].中华骨科杂志，1994，14(4)：230-232.

[9]Castellvi AE，Goldstein LA，Chan DP.Lumbosacral transitional vertebrae and their relationship with lumbar extradural defects[J].Spine，1984，9(5)：493-495.

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[11]Choi G，Kim JS，Lokhande P，Lee SH.Percutaneous endoscopic lumbar discectomy by transiliac approach：a case report[J].Spine，2009，34(12)：443-446.

1008-5572(2014)11-1051-02

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*本文通讯作者：贺石生

2014-06-11

赵杉(1982- )，男，主治医师，苏州大学附属第一人民医院，215600。