对1例妊娠期高血压疾病重度患者的药学监护

江西省九江市第一人民医院（2000）黄萍 沈冬梅 魏玲

南昌大学第一附属医院（330006）钟海利2

妊娠高血压(简称妊高征)，是妊娠期妇女所特有而又常见的疾病，以高血压、水肿、蛋白尿、抽搐、昏迷、心肾功能衰竭，甚至发生母子死亡为临床特点。妊娠高血压综合征按严重程度分为轻度、中度和重度，重度妊娠高血压综合征又称先兆子痫和子痫，子痫是指在子痫前期基础上发生的不能用其它原因解释的抽搐[1]。笔者参与1例妊娠高血压疾病：重度子痫前期患者的用药治疗，主要针对抗感染、护肝、降压等方面进行药学监护和评价。

1 病史资料

患者，女，33岁，因“停经37+2周，腹痛，发现血压高半天”于2013年05月28日入我院妇产科。于5月28日下午15：51经阴道分娩一2230g男活婴。产前抽血查凝血功能、肝功能异常，血小板减少。患者20：30左右开始出现意识障碍、嗜睡，23：50左右出现呕吐，呕吐物为内容物，有鼻出血，呼吸困难。5月29日遂转入ICU监护治疗，转入查体：T 37.4℃，BP 200/100mmHg（硝酸甘油泵入中），R 30次/分，SO2 80%，深昏迷，左瞳孔5mm，右瞳孔5.5mm，无对光反射，全身皮肤粘膜有散在瘀斑，双肺呼吸音粗，腹部膨隆，腹软，

尿管可引出淡红色血性液体。转入我科后立即行气管插管，呼吸机辅助呼吸，急查血常规、肝肾功能电解质、血气分析等检查，给予抗感染，甘露醇脱水，输血浆，护肝，降压，抑酸等对症支持治疗。

既往健康，G4P2，顺产2胎，流产1胎。否认药物过敏史，否认食物过敏史。辅助检查：血常规：WBC：21.36*109/L↑，RBC：3.02*1012/L↓，NEU%：75.7%，Hb：96 g/L↓，PLT：54* 109/L↓；肝功能：ALT：1848u/L↑， AST：2224u/L↑，TBil：171.2umol/L↑，DBil：80.2umol/L↑，ALB：30.4 g/L↓;凝血功能： 凝血酶原时间 18.6秒↑，活化部分凝血酶原时间 54.5秒↑；肾功能检查和电解质未见明显异常。急诊CT(201305290001)：①可逆性脑后部白纸性变性。②脑疝形成，③蛛网膜下腔出血可能。入院诊断：①妊娠期高血压疾病：重度子痫前期；②脑疝 ③网膜下腔出血④多发性脑梗塞。⑤肝衰竭，⑥DIC，⑦脓毒症，⑧产后出血，患者病情危重，随时可能有死亡的危险。

2 治疗过程

根据病情给予注射用美罗培南和替考拉宁抗感染，低分子肝素抗凝改善DIC， 注射用奥美拉唑钠抑酸护胃，甲强龙抗炎，注射用丁二磺酸腺苷蛋氨酸和还原型谷胱甘肽护肝退黄。在护肝退黄方面：5月29日开始使用注射用丁二磺酸腺苷蛋氨酸退黄疸，6月13日 复查肝功能示胆红素基本正常，停用思美泰；5月29日用还原型谷胱甘肽护肝，6月25日换用异甘草酸镁护肝，继续使用11天，肝功能趋于正常。在抗感染治疗方面：6月2日痰涂片为G+，痰培养为白色念珠菌，加用卡泊芬净抗真菌。6月8日头、胸、腹部CT示：①双侧颞枕顶叶斑片状稍低密度较老片范围明显缩小；②两肺感染性病变；③肝内多发小片状低密度影；④子宫体积增大，左侧髂血管明显增粗；⑤盆腔少量积液。6月13日血培养结果为铜绿假单胞菌，对亚胺培南西司他丁钠敏感，6月14日停美罗培南换用亚胺培南西司他丁钠，6月15日患者全身起红色斑疹，疑为亚胺培南西司他丁钠过敏，6月17日停亚胺培南西司他丁钠换回美罗培南，6月19日复查CT示：①脑桥、右侧颞、枕叶、右侧基底节区梗塞，对照6月8日老片病灶密度减低、边缘较清楚，脑室系统略增大；②两肺感染，对照6月8日老片病灶明显吸收好转；③盆腔少许积液；④膀胱充盈不良，后壁略厚。6月26日抗生素降阶梯使用头孢哌酮舒巴坦钠，继续治疗13天后，患者体温，血象，PCT，肝肾功能趋于正常，病情好转，于7月8日转入神经内科予专科治疗，在ICU住院时长41天。

3 药学监护

3.1 退黄护肝药物治疗的药学监护 5月29日临床医师拟用异甘草酸镁护肝，临

床药师提出：患者入院诊断为妊娠期高血压疾病：重度子痫前期，血压高达200/100mmHg，而异甘草酸镁注射液的禁忌症明确：严重低钾血症、高钠血症、高血压、心力衰竭、肾功能衰竭的患者禁用，医生采取建议换用还原型谷胱甘肽护肝，用注射用丁二磺酸腺苷蛋氨酸（思美泰）退黄。

3.2 抗菌药物治疗的药学监护 患者入院时发热，血常规异常，凝血功能差，肝昏迷，经验性选用美罗培南和替考拉宁强力抗感染。6月13日血培养结果为铜绿假单胞菌，对泰能敏感，6月14日停美罗培南换用泰能，6月15日患者全身起红色斑疹，体温升高最高达41℃，临床药师怀疑是否泰能过敏产生药物热[2]，建议停用泰能，医生采纳建议于6月17日停泰能换回美罗培南，3天后红色斑疹消失。药物热的临床特征为：①起病常为原发疾病所致发热掩盖；②热型无特殊；③可伴药疹，关节肌肉疼痛等；④嗜酸性粒细胞可轻到中度增高；⑤停药后2～3天热退，但退热时间与药物代谢和排泄速度有关；⑥停药常是鉴别药物热的常见有效手段，尤其对长期使用多种抗菌素治疗无效的病人[3][4]。

3.3 患者转神经内科治疗药学监护 患者转科时临床药师制订了药学监护单带入神经内科：①患者6月14日使用泰能后曾出现皮疹，存在药物过敏可能。②目前抗感染用药：舒普深、氟康唑，进行抗感染疗效评估后建议予降阶梯治疗至停药。③目前仍有肝酶轻度异常，建议关注使用药物对肝功能的影响。经后续跟踪，患者病情好转出院。

3.4 亚胺培南西司他丁钠的经验性治疗 在危重症感染的治疗早期，选择广谱、高效抗生素亚胺培南西司他丁钠降阶梯治疗能够较早的控制感染，缩短病程，减少机械通气和入住ICU时间，间歇降低死亡率，有十分重要的临床参考价值[5]。因此，临床药师建议在未获得药敏结果前经验使用亚胺培南西司他丁钠抗感染，并送痰涂片和痰检明确病原菌，以便根据药敏结果调整合适的抗菌药物。

4 小结

此病例为妊娠期高血压疾病，重度子痫前期的高龄产妇，合并有多种并发症：①脑疝 ②蛛网膜下腔出血 ③多发性脑梗塞 ④肝衰竭，⑤DIC，⑥脓毒症，⑦产后出血。患者病情十分危重、预后非常差、死亡率极高。医师和药师针对患者病情，综合考虑各种并发症，迅速制定出一套有效的个体化治疗方案来控制病情恶化。临床药师在护肝药和抗菌药物的使用方面提出了自己的建议，均被医师采纳，在整个治疗过程中，临床药师和医师密切配合，利用自己的专业知识为患者的治疗进行精心的用药监护，减少药物的附加损害进一步加重患者病情。当然，临床药师仍然有很多不足的地方，如临床知识基础不扎实，遇到如此多诊断，病情复杂的患者，整体治疗思维不足；患者在未使用抗菌药物前及时送检意识不够，以至于影响到病原体的检出，直接影响抗感染的治疗效果。这就需要我们在今后的工作中不断充实自己的临床知识技能，积累药物治疗学经验，为临床和患者提供更科学更全面的药学服务。