贲门癌根治性全胃切除术后Roux-en-Y滞留综合征的研究

张水龙 侯 霞 毕小刚 张燕忠

贲门癌是我国最常见的恶性肿瘤，近年来其发病率呈明显上升趋势，常采用全胃切除术治疗，而Roux-en-Y吻合是常用的消化道重建方式之一。然而，1985年Mathiasl发现经此吻合方式的部分患者术后出现上腹不适、腹痛、恶心、呕吐食物等症状，进食后加重，严重者出现胃肠功能紊乱、体重下降、胃石形成等，称之为Roux-en-Y滞留综合征 (Roux-en-Y Stasis Syndrome)[1]。国外资料报道大部分在10%至50%之间。本文回顾性分析57例贲门癌行根治性全胃切除Roux-en-Y吻合患者Roux-en-Y滞留综合征的发生特点及其防治措施。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2009年12月-2011年12月，56例贲门癌患者于我院行根治性全胃切除Roux-en-Y吻合术。男性38例，年龄43～73岁(平均年龄60岁)，女性18例，年龄37～68岁(平均年龄57岁)。经腹手术23例，胸腹联合切口33例。术后病理结果：低分化腺癌41例，高分化腺癌5例，中分化腺癌9例，印戒细胞癌1例。TNM分期：Ⅱ期4例，Ⅲa期20例，Ⅲb期25例，Ⅳ期7例。

1.2 方法

手术方法：患者均行全胃切除，D2或D3淋巴结清扫，于Treitz韧带远端15 cm处切断空肠，远端空肠与食管端侧吻合，残端闭锁。距此吻合口下约40 cm处，行近远端空肠端侧吻合，同时行Roux肠袢与近端空肠同步5 cm。

随访及治疗方法：于术后1、3、6个月进行电话随访，了解患者术后何时出现腹痛、腹胀、腹部不适、恶心、呕吐等症状以及呕吐物，进食后症状是否加重。如有上述症状，行胃镜检查排除是否存在返流性食管炎、吻合口 狭窄、肿瘤复发等。若证实为Roux-en-Y滞留综合征，则行保守治疗，主要为调整饮食，以流质为主，应用消化道促动力药物、营养支持及抗生素。

2 结果

57例患者中51例获得随访，随访率为91.1%。获随访病例Visick分级：Ⅰ级32例，Ⅱ级11例，Ⅲ级8例，Ⅳ级0例(Ⅰ级：优，无胃肠道症状；Ⅱ级：良，轻度胃肠道症状；Ⅲ级：尚可，明显胃肠道症状；Ⅳ级：差，失败)。其中8例出现明显胃肠道症状：2例出现单纯恶心、呕吐；3例出现腹痛、腹胀、进食后症状加重；3例出现腹痛、 腹胀同时伴恶心、呕吐。8例均行胃镜检查，1例证实为吻合口处肿瘤复发；其余7例均正常，无返流性食管炎、吻合口狭窄、肿瘤复发等，经证实为Roux-en-Y滞留综合征。出现相关症状时间分别为：术后2个月1例，术后3个月2例，术后4个月2例，术后5个月1例，术后6个月2例(1例为肿瘤复发)。7例Roux-en-Y滞留综合征患者均行保守治疗，调整饮食，早期禁食，逐渐以流质饮食为主，应用止吐药、消化道动力药物。治疗1～2周后，患者症状均缓解。本组患者术后Roux-en-Y滞留综合征发病率为13.7%(7/51)。

3 讨论

近年来全胃切除联合D2淋巴结清扫已成为贲门癌的主要手术方法[2]。但根治性全胃切除术后如何选择合理的空肠代胃手术方式一直是外科研究的热点之一[3]。Roux-Y空肠袢可预防因胰液、胆汁反流所致食管炎,因而全胃切除、食管空肠Roux-Y吻合术成为治疗贲门癌的重要术式之一。

现代医学关于疾病的治疗效果不仅反映在生存时间等指标方面，生活质量也十分重要，多数医生把改善患者的生活质量作为评价疗效的重要指标之一[4]。而随着Roux-en-Y手术普遍的应用于胃肠道手术，Roux-en-Y滞留综合征因其高发病率已引起人们的广泛关注。

目前Roux-en-Y滞留综合征的发病机制尚未彻底清楚。目前考虑主要于以下几方面有关：①Roux肠袢的长度：有研究表明如果Roux肠袢长度过长，则易出现扭曲、粘连、滞留时间过长，肠袢排空受到影响，而过短又易出现返流等不利影响，一般选择40 cm左右。②Roux肠袢的容积：而肠袢长期直接接触食物，使其容积发生变化可能亦与Roux-en-Y滞留综合征的发生有关。③肠道移行复合电位(migrating myoelectric complex，MMC)异常传导：该电位起搏点位于十二指肠降部胆管出口附近,传播之空肠、回肠，由近而远,以优势节律控制小肠收缩和蠕动方向,其生理意义是防止小肠淤积和细菌过度生长。而全胃切除、食管空肠Roux-en-Y 吻合术后,Roux空肠袢MMC活动次数明显减少，出现非传导性、逆向传导性和双向传导性的MMC，使Roux空肠袢在消化期出现无消化期运动或低振幅收缩活动,致空肠袢内容物不易排空[5]。④食物形态因素：vander Mijle等[6]通过测定压力变化曲线等研究发现，上升肠袢的压力变化与进食食物的形态有关，认为固体食物排空延迟可能是引起Roux-en-Y滞留综合征的原因之一。⑤肠袢内环境紊乱的恶性循环：有研究表明Roux肠袢因其位置改变，空肠连续性中断，而出现肠袢动力紊乱，同时无胃液、胰液及胆汁等通过，肠袢内分泌型IgA(SlgA)分泌减少，致肠袢内免疫功能和灭菌能力降低，使Roux肠袢细菌易于繁殖和过度生长，而肠袢细菌过度生长加重了动力紊乱。

如何预防Roux-en-Y滞留综合征的发生应注意首次Roux-en-Y消化道重建时选择上升肠袢的合理长度，术后适当应用消化道促动力剂及低剂量的红霉素，术后早期型肠内营养。目前，部分学者提出了一种改进的Roux-en-Y术式，即非离断式Roux-en-Y术，旨在避免切断空肠，维持电活动的连续性和消除异位电位的产生。Mon等[7]在临床中观察到,采用不切断Roux-en-Y吻合术可以改善Roux-en-Y滞留综合征。薛东波等通过动物实验研究全胃切除后不切断Roux-Y空肠袢的肌电活动变化,表明采用不切断Roux-Y吻合术,能通过增加MMC发生的频率,延长MMCⅢ相时程,增强消化间期 Roux空肠袢内食糜的排空,减轻Roux-en-Y滞留综合征。

对于已经出现Roux-en-Y滞留综合征的患者，目前仍以保守治疗为主，禁食、减压，应用消化道促动力剂及营养支持等。另有学者认为可以于上升肠袢放置电极以消除异位起步电位的产生。

本研究Roux-en-Y滞留综合征发病率为13.7%，低于文献报道16.2%～50%[8]。究其原因可能与以下几方面有关： ①研究对象均为全胃切除。而非全胃切除的患者因胃迷走神经切断，没有切除或没有完全切除胃的起步点等，增加导致食物储留的因素，Roux-en-Y滞留综合征发病率上升。②研究对象术后均使用肠内营养制剂，术后第1～2天开始使用的11例，均未出现未发生Roux-en-Y滞留综合征；术后第3天开始使用的28例，仅有3例出现出现；术后第4～5天开始使用的12例，术后有4例发生Roux-en-Y滞留综合征。提示术后早期使用肠内营养制剂，有助于减少全胃切除术后Roux-en-Y滞留综合征的发生。这与丁森等[9]的研究结果一致。③本次研究对象中有16例术后即应用过低剂量的红霉素静脉点滴，而此16例患者术后均未发生Roux-en-Y滞留综合征。因此，对于Roux-en-Y术后的患者，给予低剂量的红霉素静脉点滴，可能预防Roux-en-Y滞留综合征的发生。

虽然，目前对于Roux-en-Y滞留综合征的病因及防治措施均有待进一步深入研究，但本资料提示术后早期应用肠内营养、术后低剂量的红霉素的应用可能降低Roux-en-Y滞留综合征的发生。

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[6] Vander Mijle HC,Kleibeuker JH,Limburg AJ,et al.Manometric and scintigraphic studies of the relation between motility disturbances in the Roux limb and the Roux-en-Y syndrome〔J〕.Am J Surg,1993,166:11-17.

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