我院护理记录中存在的问题及其对策

黄池桃

(崇阳县人民医院，湖北崇阳437500)

护理记录是医疗事故、纠纷处理中重要的法律依据。为了帮助护理人员从法律的角度认真书写护理记录，执行书写规范，我院2007年4月至2007年9月，利用二级医院评审机会，抽查了300份护理记录，查找出问题，提出整改措施，以评促建，以评促改，使书写质量显著提高，得到了评审专家一致好评。现报告如下。

1 护理记录中存在的问题

300份病历中，符合甲级病历 298份(99.3%)，乙级病历2份(0.7%)。护理记录存在缺陷的病历78份(26.0%)，存在的问题主要表现在:①首次护理记录不够完整12份(4.0%);②记录内容过于简单，记录不能说明具体的护理措施，如骨折患者，如何指导患者训练及注意事项未作记录18份(6.0%);③记录描述不准确15份(5.0%);④记录有凃改，书写出现错误后，用刀片刮去原有字迹的痕迹15份(5.0%);⑤记录重点不突出，甚至出现前后矛盾现象9份(3.0%);⑥上一班的病情变化或实行的护理措施，下一班无观察及评价记录9份(3.0%)。

2 护理记录缺陷的主要原因

针对存在缺陷的护理记录，我们对相关护理人员进行调查和分析，发现记录缺陷的主要是由以下原因形成:①护理人员对书写护理记录认识模糊。护士对护理记录的重要性缺乏正确的认识，少数护理人员认为没有必要浪费时间书写各种记录，把护理记录当成包袱。②护理人员专业知识欠缺，对患者出现的症状不能确切描述。③护理人员法制观念淡漠，没有意识到护理记录是医疗纠纷的法律依据。④部分护理人员需要提高文化素养，出现错别字及涂改现象。有些记录描述不确切，前后矛盾。⑤护士工作压力大，对书写各种记录存在厌烦情绪，导致记录内容简单、雷同。⑥质控检查不严。护理部、护士长、责任护士分级检查，从而发现问题，提出整改措施。但以科室为单位的自查自纠做得不够，质控检查也存在不严情况。

3 对策

3.1 提高对护理记录书写重要性认识 做好护理记录，是预防医疗纠纷的需要，也是护理质量控制的需要，更是自我保护的需要。因此必须加大培训力度，提高护士对护理记录重要性的认识。①加强自身修养，端正书写护理记录的态度。②严格规范书写护理记录制度。③培养护士的法律意识。

3.2 书写记录内容规范化、具体化 为了改变传统护理记录单的繁杂耗时等问题，减轻护士工作压力，我院设计文字书写与表格相结合的护理记录单。主要内容:①生命体征。②实验室检查。③机械通气支持情况。④出入量，包括输入的药物名称和剂量，摄入食物的名称和量、尿量、大便、引流、呕吐物、胃液、胆汁等排出量。⑤输液速度，日、晚出入量平衡情况。⑥日、晚间病情记录情况。根据不同科室、不同专业特点设计、调整具体病历书写记录的内容。

3.3 明确职责 护士长、专业组长及科室质控护士组成护理书写组，制订护理记录管理三级监控制度。我院以医院评审为契机，组织以护理部、各科护士长对各科病历书写进行先自查，后交叉查，不定期抽查，出院时护士长再次检查，分科负责，层层把关，发现缺陷，及时整改，使护理记录的书写质量迈上一个新台阶。

3.4 严格规范 根据不同专业规范了具体记录内容，对护理记录书写中出现随意性、盲目性的问题限期整改，重点是培养护士的责任心和敬业精神。对书写质量高的护理记录进行展示及嘉奖，请书写质量高的护理人员作经验交流。以科室为单位进行病历书写竞赛，这些激励办法大大提高了护士书写护理记录的积极性。

3.5 加强专业知识培训 为了提高护士的综合素质，我院采取“请进来，走出去”的办法，请医学、护理专家开展新理论、新技术讲座，提高护士观察、沟通、文字书写能力。走出去，送护理人员参观学习，提高专业知识水平。同时，加强内涵建设，培养慎独精神，主动观察病情，完善护理记录。学习《侵权责任法》，提高法律意识，充分认识护理记录与法律相关的潜在性问题，做到依法服务患者，依法保护自身权益，最终达到全面提高护理质量的目的。