从瘀血角度探讨现代糖尿病肾病的中医诊治进展

俞仲贤 金仲达 张文军 张雪峰 安金龙

（江苏省常熟市第一人民医院·215500）

糖尿病肾病的形成是一个复杂的病理过程，历代医家多认为是消渴病日久肾元亏虚而成，种种病机均可导致血瘀，因津血同源相互化生，如阴虚津血不足，可使血行涩滞而生瘀；燥热入血，煎耗营阴，脉道不濡而成瘀；气虚运血无力，血行不畅，可留瘀；情志郁结，碍气运行，而气滞血瘀等。糖尿病肾病属日久迁延，耗损脏气，正气虚弱，无力鼓血运行，使血行迟滞而生瘀，或久病入络，营卫运行不畅，经络失疏而生瘀。正如《素问·痹论》云：“病久入深，营卫之行涩，经络失疏故不通”。另外，痰湿、停饮等亦可导致血瘀的产生。

1 现代医家的研究

吕仁和等[1]认为，DN 的病机特点为：病变初期，阴虚为本，涉及肝肾，以肝肾气阴两虚、络脉瘀阻为主。综观各家观点，虽在气血阴阳脏腑辨证上各有侧重，但均不离“虚”和“瘀”,并提出糖尿病肾病“微型癥瘕”病理假说。栗德林教授认为[2]，糖尿病肾病的病机概括为“奇恒柔弱、内热薰蒸、伤津耗气，血稠液浓、蓄浊失精”，同时着重强调气阴两虚为糖尿病肾病的基础病机，瘀浊阻滞贯穿本病发生发展的始末，由此病机来源而立“益气养阴，温阳益肾，祛瘀化浊”的治疗法则。张福生[3]认为糖尿病患者处于高糖利尿状态，血液浓缩，血流缓慢而成瘀血，导致肾不能升清降浊，湿浊、溺毒内停，阻遏气机升降，使病情进一步加重而成恶性循环。杨丽珍[4]认为瘀血在DN 中既是病理产物，又是致病因素，脾肾或肝肾气阴两虚与瘀血内结使本病迁延不愈。王洪忠等[5]认为瘀血阻络是DN 的一个特点，患者血液处于高凝、高黏状态，临床又常见脾气亏虚、水湿内停证候，所以气虚血瘀、水湿内停是其基本病机。邓权[6]久病必及肾，而致肾气亏损，病久入络，气血瘀滞，此为因虚致瘀。高阳等[7]认为气虚血瘀贯穿本病的始终。屠伯言等[8]通过80 例DN 患者观察，发现无论是脾肾阳虚还是肝肾阴虚均挟有瘀血证，但主要还是肾虚挟瘀。仝小林等[9]认为，本病核心病机是气阴两虚，肾气亏损，肾虚血瘀。梁广生[10]认为，瘀血是糖尿病肾病始终贯穿的病邪，浊毒是DN 早期潜藏之邪，瘀血和浊毒是DN 迁延不愈或加重的症结所在。

2 活血化瘀法的临床应用研究

赵东鹰[11]认为阴虚燥热为本，痰浊瘀血为标，予血府逐瘀汤加利湿通络之品，方用当归、赤芍、桃仁、红花、川芎、牛膝等。王勇等[12]以补阳还五汤加味(黄芪30g，当归尾、赤芍、熟地、枸杞、山茱萸各10g，地龙、川芎、桃仁各8g)治疗，结果患者尿蛋白、血β2-微球蛋白明显下降，血液免疫学指标亦得到改善，与开博通对照组相比，优势极为明显。侯志敏[13]研究益气通络汤（黄芪、黄精、旱莲草、太子参、生地黄、山药、茯苓、泽泻、水蛭、地龙、花粉、葛根、山茱萸肉、牡丹皮）治糖尿病肾病患者60 例，8.82%患者完全改善，51.43%患者取得显效，33.69%患者有效，9.77%患者未见明显加重。林小东[14]用通脉活血汤(黄芪、葛根、丹参、川芎、水蛭、地龙等) 治疗DN 30 例，对照组30 例用洛丁新，两组分别治愈5、3 例，显效15、7 例，有效8、13 例，总有效率93.33%，76.76%。万云莉[15]用活血化瘀方(当归、赤芍、牛膝、枸杞、川芎、红花、桃仁等) 治疗DN36 例，与对照组36 例均用格列喹酮，两组分别显效14、7 例，有效18、15 例，总有效率88.89%，61.11%(P＜0.01)。白清[16]用补阳还五汤治疗DN 38 例，显效6 例，有效23 例，总有效率76.32%。周黎[17]认为DN 的治疗重在活血化瘀，改善高凝状态，故予桃红四物汤加减治疗早期糖尿病肾病44 例，疗效显著。

3 单味活血化瘀中药的研究

丹参：王巍巍等[18]使用丹参干预马兜铃酸肾损害(ANN)大鼠模型，提示丹参可减轻马兜铃酸引起的肾小管上皮细胞的损伤，抑制间质纤维化的形成，并可减轻血管病变，保护肾功能。黄晓磊等[19]通过研究丹参对于链脲佐菌素(STZ)诱导糖尿病肾病大鼠模型的肾组织血管内皮生长因子(VEGF)表达的影响及其保护作用，结果显示丹参对糖尿病大鼠肾功能具有保护作用，其机制可能是调节肾组织VEGF 的表达，从而减轻肾脏病理损害，发挥其保护作用。何立群[20]发现，丹参有效成分丹酚酸B 能降低ANN 大鼠尿N-乙酰-β-D-葡萄糖苷酶(NAG)和β2-微球蛋白(β2-MG)水平，减少Ⅲ型胶原(Col-Ⅲ)、纤维连接蛋白(FN)、α-平滑肌肌动蛋白(α-SMA)在肾组织中的表达，对ANN 大鼠有较强的抗肾纤维化作用。

黄芪：樊瑞芬[21]研究发现，黄芪可以降低血小板活化程度，抑制血小板内5-羟色胺的合成和释放，降低血小板聚集性，减少血栓形成，改善血液高凝状态，起到抗凝，减少尿蛋白排出的作用

川芎：吴小南等[22]观察了川芎嗪对高糖诱导的人近端肾小管上皮细胞HK-2 转分化的影响，说明川芎嗪可以阻断高糖诱导的肾小管上皮细胞转分化，进而抑制肾间质纤维化，并且这种抑制作用与川芎嗪剂量存在依赖关系。黄小妹等[23]采用川芎嗪干预5/6 肾切除大鼠，观察大鼠肾组织过氧化脂质体增殖激活受体-γ(PPAR-γ)表达的变化，提示川芎嗪可能类似于PPAR-γ 增敏剂，其可能通过调节PPAR-γ 的活性来抑制肾间质纤维化、保护肾功能。

桃仁：李均等[24]观察了桃仁对UUO 模型大鼠的影响，发现模型组大鼠肾小管上皮细胞大量萎缩并伴有炎性细胞浸润，肾间质纤维化，NAG 明显升高，肾组织CTGF 表达显著增强；而桃仁组大鼠肾间质内炎性细胞则呈小灶性浸润，未见明显纤维化，且NAG、CTGF 表达水平较模型组均明显下降(P＜0.05)。提示桃仁可能通过抑制CTGF 的过度表达，减缓肾间质纤维化病程进展。

红花：许庆友等[25]以中药红花干预UUO 模型大鼠，提示红花可以通过抑制肾小管上皮细胞的表型转化，从而有效缓解肾间质的纤维化。孙时华等[26]亦建立了UUO 大鼠模型，并运用红花黄色素对模型进行干预治疗，表明红花黄色素可改善大鼠肾组织病变，降低肾组织FN 和Col-Ⅰ蛋白的表达，抑制细胞外基质在肾间质的堆积，延缓肾小管损伤及肾纤维化的进展。

莪术：刘迟等[27]探讨了莪术对UUO 模型大鼠肾间质纤维化的影响，结果表明莪术可通过抑制与纤维化关系最密切的细胞因子(如TGF-β、NF-κB)来降低成纤维细胞的活性，阻止肌成纤维细胞的出现，并通过下调PAI-1 来调节纤溶系统平衡，抑制细胞外基质合成、促进其降解，从而延缓肾间质纤维化进程。

地龙：戈娜等[28]通过研究地龙煎液对于链脲佐菌素(STZ)诱导糖尿病肾病大鼠模型的影响，发现地龙能显著降低糖尿病肾病大鼠24h 尿微量白蛋白水平，减轻肾小球硬化及肾小管损伤的程度，减少肾脏IV 型胶原蛋白的表达，对肾脏有一定的保护作用。

4 结语

血瘀是产生糖尿病肾病的主要病理基础，活血化瘀是治疗的基本原则,探索以活血化瘀为主的治疗方药，对延缓或减轻糖尿病肾病的发生发展具有重要意义。DN 作为DM 最常见的并发症之一，病情复杂，迁延漫长，目前现代医学尚无确切针对性治疗，众多中医医家运用智慧，发挥所长，总结经验，交流临证经验，使祖国医学在DN 治疗中发挥越来越重要的作用，也使越来越多的DN 患者改善症状，延缓病程，提高生活质量。

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