胎心监测在胎儿窘迫诊断中的临床意义

杨家爱

（清远市妇幼保健院,广东 清远 518051）

以电子监测系统连续监测胎心或胎心与宫缩的关系，称为胎心监测。包括无应力实验（non stress test，NST）、宫缩应力试验（contraction stress test，CST）、缩宫素激惹试验（oxytocin challenge test，OCT），它是指利用超声波的原理，对胎儿在宫内的情况进行监测，这种监测对胎儿是最安全的，在临床被广泛应用，具有实用价值。胎心率是胎儿在子宫内状态是否良好的一个重要标志，用多普勒监测听胎心率是临床普遍使用的最简单的方法;但该方法缺点是仅能获得每分钟的胎心率，不能分辨瞬间的变化，不能识别胎心率的变异，不能认识胎心率与宫缩、胎动的关系，不能及时准确了解胎儿宫内状态。胎儿电子监护仪是应用胎心宫缩图监护胎儿安危。其优点是对母婴均无损害，能连续观察并记录胎心率动态变化，包括胎动时、宫缩时、FHR 的变化，及时准确的反映出子宫收缩、胎动、胎心率三者之间的关系，及时准确的判断胎儿在宫内的状态。对胎儿在宫内的安危，有无脐带受压及胎盘功能的了解，现报道如下。

1 监测方法及胎心率曲线类型

孕妇在无饥饿状态下，取半卧位或左侧卧位，用胎心监护仪采用腹壁外监测法，给予电子胎心监护。以两条较宽的弹性皮带，将涂有耦合剂的胎心探头放置于孕妇腹壁胎儿背侧胎心最响的部位，将宫缩探头固定于宫底下方两横指处。检测器接收信号后，屏幕可显示胎心率及宫缩压力。胎心音监护上主要是两条线，上面一条是胎心率，正常胎心率基线波动在120～160 bpm。一般表现为基础心率线，表现为一条波形直线，出现胎动时心律会上升，出现一个向上突起的曲线，胎动结束后会慢慢下降。下面一条表示宫内压力，只要在子宫收缩时会增高，随后会保持20 mmHg.。连续记录20 min。胎心率曲线类型及其意义：

1.1 胎心基线变异 胎心基线变异分为长变异和短变异，根据变异范围分为4 种类型。跳跃型：极限幅度>25 bpm；波浪型：波动幅度在10～25 bpm；窄幅型：波动幅度为5～9 bpm；平直型：基线变异<5 bpm。

1.2 胎儿心跳过速 胎心率>160 bpm，连续超过10 min，>180 bpm 为重度胎儿心跳过速。

1.3 胎儿心跳过缓 胎心率<110bpm,<100bpm 为严重胎儿心跳过缓。

1.4 胎心率长周期变化 1)加速:胎动或宫缩后胎心率增加≥15 bpm,持续时间≥15s。2）减速：早期减速：与宫缩几乎同时发生，变化幅度一般不超过40 bpm；变异减速：与宫缩关系不恒定，下降和恢复速度快，下降幅度大，常低于100 bpm（下降幅度60～80 bpm），持续时间长，多数为脐带受压；晚期减速：胎心率减速出现在子宫收缩高峰过去后的一段时间，宫缩的高峰和减速的最低点相差＞20 s，减速幅度一般不超过40 bpm。

2 监测试验过程

2.1 无应力试验（NST）产妇应取侧卧位或斜坡卧位进行，由孕妇在感到胎动时按动记录胎动的手持按钮。胎监时间一般为20 min,如无反应，可经母体推动胎体或在胎头相应处的的腹部给以声音刺激，然后延长监护20 min。

结果评价：反应型，在20～40 min 内至少有2 次胎动，胎动时伴有胎心率加速达15 次/min 以上，持续时间15 s 以上；无反应型，至少连续40 min 的监护中，未获得可靠性图形（胎动时胎心率无上升）。如为无反应型，应于24 h 内重复观察，并及时报告上级医师。

试验间隔：自妊娠30 周起，一般每周1 次，孕妇情况变化急剧者，试验频率需增加。重复试验仍无反应者，需行宫缩应力试验。

2.2 缩应力试验（CST）排空膀胱，孕妇取斜坡卧位或侧卧位。固定胎心探头。将宫缩探头放置在胎儿背侧、母体腹部较平坦的部位。将宫缩压力调零。检测30～40 min，判断胎心监护图形。结果判定分阳性、阴性及可疑：1）阳性：10 min 内有3 次子宫收缩，每次宫缩后均有晚期减速发生。2）阴性：10 min 内有3 次子宫收缩，但每次宫缩后均无晚期减速发生。3）可疑：宫缩后并非每次均有晚期减速发生。

产间胎心率和宫缩监测过程中，遇有下列情况之一，应立即给予鉴别诊断及治疗，并决定是否应立即终止妊娠：晚期减速；严重可变减速；延长减速；正弦型图形；基线异常：心跳过速或心跳过缓；短期基线可变性明显减少或消失。出现此类现象治疗方法如下：1）改变体位，根据情况可行左侧卧位或半坐位。2）吸氧。3）50%葡萄糖60～100 mL、维生素C 500 mg，静注。4）产妇若有入量不足，应输液补充血容量。5）行阴道检查，以排除外脐带因素引起的胎心率异常。经上述治疗胎心仍不好转，应立即终止妊娠。

2.3 宫素激惹试验（OCT）先行NST 10～20 min，静脉滴注缩宫素（2.5U 加入5%葡萄糖溶液500 mL），速度为0.5 mU/min，每15 min 调整滴速，直至每10 min内出现3 次宫缩，速度中等，每次持续40 s。正常宫缩建立后，若无明显减速，监护记录20 min，若无明显减速为OCT 阴性。如有晚期减速发生，其频率超过全部宫缩1/2 以上为OCT 阳性。发现OCT 试验为可疑阳性时，及时停止静脉滴注缩宫素。宫缩过强、持续时间过长或宫缩过频、停止静脉滴注缩宫素备有氧气及宫缩抑制剂并有急救胎儿窘迫的准备。

3 讨论

对我院产科4 516 例36 周以上孕妇进行常规监护，结果NST 反应型4 086 例，可疑404 例，无反应型26 例，无反应者均于临产前行剖宫产终止妊娠。由此可见，胎心监护能够了解胎儿在宫内的氧合状况、神经系统的反应性、胎儿心脏对于胎儿活动的反应情况以及胎儿的储备能力。孕妇自己认真的数胎动，仔细监测胎心，以至临床能及时发现胎儿宫内窘迫，通过积极的分析原因进行准确可靠的诊断，恰当、及时的处理，使产妇安全，减少医疗纠纷，对优生优育意义重大。

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