缺血性二尖瓣返流

张晓辉

·综述与讲座·

缺血性二尖瓣返流

张晓辉

二尖瓣返流，缺血性；冠心病

缺血性二尖瓣返流( ischemic mitral regurgitation,IMR),是指由于冠状动脉梗死引起的二尖瓣器(瓣叶、瓣环、乳头肌、左心室肌、腱索等)解剖和功能异常及左心室结构发生变化引起的二尖瓣返流。是冠心病的常见并发症之一，也是导致冠心病患者死亡的重要原因之一。

1 IMR流行病学

据统计急性心肌梗死后早期有17%～55%的患者合并二尖瓣返流，在心肌梗死后48 h 35%的下后壁心肌梗死患者和46%的前壁心肌梗死患者合并二尖瓣返流。有资料显示对急性心肌梗死6 h后的患者进行心导管检查发现18.2%的患者合并二尖瓣返流[1]。急性心肌梗死后早期不出现二尖瓣返流者，约有15%在心肌梗死后数月内仍可发生不同程度的慢性二尖瓣返流[1]。

2 IMR 的预后

二尖瓣乳头肌主干断裂的患者平均寿命为3～4 d，乳头肌部分断裂可以存活数周或数月。中到重度的IMR患者30 d的病死率约为24%，1年的病死率约为52%[1]。如果患者有心绞痛症状同时合并轻度IMR，1年的自然病死率约为17%，合并中到重度IMR的患者1年自然病死率约为40%[1]。

3 IMR分类

根据IMR出现的时间可分为急性IMR主要是由于乳头肌急性缺血造成的功能障碍甚至断裂，以及缺血或梗死室壁的运动障碍引起；慢性IMR主要是由梗死后左心室重构使得左心室扩张，二尖瓣瓣环扩大，梗死区室壁膨出，乳头肌移位等引起。Cohn等[2]将IMR分为功能性IMR是由于瓣环扩大、瓣叶运动受限等引起；器质性IMR是由于腱索或乳头肌断裂等引起。

4 IMR 的发生机制

IMR 的发生机制复杂，迄今尚无明确结论，目前认为主要与以下等因素相关。

4.1 乳头肌缺血性改变 乳头肌缺血或梗死可导致乳头肌收缩功能异常,造成乳头肌功能不全，使二尖瓣在收缩期不能合拢导致二尖瓣返流[3]。单一乳头肌的轻度改变可能不会引起二尖瓣返流。但2组乳头肌同时出现轻度改变就有可能会引发二尖瓣返流[4]。心肌梗死后由于缺血性纤维化使乳头肌拉长是不常见的，Radermecker等[5]在观察缺血性损伤中遇到了4%由于乳头肌拉长造成二尖瓣脱垂引起返流。Gorman[6]通过绵羊实验发现大、小面积的前壁包含前乳头肌的梗死不出现急性和慢性二尖瓣返流；相反，大面积后壁心肌梗死由于二尖瓣瓣环不规则扩大和后乳头肌与二尖瓣瓣叶的不协调造成急性二尖瓣返流，小面积后壁包含后乳头肌的心肌梗死随着心室重构造成的二尖瓣瓣环和左心室扩大会出现二尖瓣返流。近年来一些学者对于乳头肌缺血性改变对二尖瓣返流的影响提出了新的说法，Takeshi等[7]通过对患者观察发现乳头肌功能不全减弱其纵向收缩能力，从而减轻由于左心室重构扩张引起的对二尖瓣瓣叶的牵拉，对IMR能起到削弱作用。

4.2 局部室壁运动改变 心肌缺血或梗死时会出现局部室壁运动障碍，如运动减低、反向运动等。因为乳头肌是左心室肌壁的延伸,故其附着部分的室壁功能不良时,亦可导致乳头肌功能障碍。节段性室壁运动异常可通过影响左室整体功能而导致返流 ，并可导致乳头肌根部移位、使乳头肌牵拉二尖瓣，束缚腱索及二尖瓣的运动,使二尖瓣下移或横向移位，还可引起二尖瓣环不规则变形，使二尖瓣对合不良而造成返流[8]。也有学者认为部分性的左心室收缩功能异常而无左心室扩张，即使发生在乳头肌部位的心室壁，都不会引起明显的二尖瓣返流。张辉等[3]通过对患者的观察发现下后壁心肌梗死较常累及后内侧乳头肌，故而IMR的发生率和严重程度较高；而前壁心肌梗死的左心室重构特点明显区别于下后壁心肌梗死，且二尖瓣反流发生率较低。

4.3 左心室重构 心肌梗死后左心室会出现重构，如左室扩大、二尖瓣环扩大、左室球形度增大等。左心室重构是引起慢性IMR的重要因素[9，10]。左心室明显扩大可导致二尖瓣环扩大，左室腔扩大使乳头肌根部移位，二尖瓣受乳头肌牵拉，从而引起二尖瓣关闭不全造成返流[11]。吴胜楠等[12]通过对IMR患者静脉注射多巴酚丁胺发现随着左心室容积缩小，二尖瓣环也随之缩小，二尖瓣返流明显减轻。

4.4 左心室功能下降 一些学者通过实验发现左心室射血分数明显下降的患者发生IMR明显增加，从而认为左心室功能下降对IMR发生有重要作用。而Otsuji等通过重叠缝合羊心包限制左心室扩大的方法发现如果心肌梗死后无左心室的扩大，即使左心功能有明显下降也不会出现二尖瓣返流[9]。近年来许多学者也认为IMR与左心室功能无关[10，13]。

4.5 二尖瓣及其附属器的空间几何学改变[14-16]近来许多学者趋向认为IMR的发生是多个因素共同存在的结果。Joseph等[15]通过羊实验发现梗死后出现的二尖瓣返流是二尖瓣附属器因缺血发生的一些变化和这些附属器的变化之间的相互作用造成的，没有哪一个单一的变化是极其重要的。心肌梗死后乳头肌拉长、收缩功能下降，室壁阶段性运动，乳头肌移位，瓣环不规则扩大，左心室不规则扩张、变形这一系列变化使得二尖瓣及其附属器的空间几何学发生了改变，使得二尖瓣不能完全闭合，从而造成二尖瓣返流[17]。

5 IMR的诊断

(1)患者有心肌缺血或心肌梗死的证据，如患者有心绞痛症状或有心肌梗死病史；心电图表现ST段压低、抬高，T波低平、倒置，病理性Q波等；心脏超声可见部分室壁运动减弱，阶段性运动，局部室壁变薄、膨出，心室腔扩大等。(2)心脏听诊闻及心尖区收缩期杂音，有相当一部分患者心脏听诊无杂音。(3)经胸与经食道心脏超声检查可以无创、方便地了解二尖瓣瓣膜形态及反流程度,并能观察左心室整体或局部的重构与血流动力学改变,是综合评估IMR 最有价值的检查手段。实时三维超声心动图(realtime three-dimensional echocardiography,RT-3DE)可准确测量左心室真实容积和结构,尤其适用于心肌梗死后心脏形状改变和合并室壁瘤的患者[18]。(4)有学者认为二尖瓣瓣环正常应为马鞍状,核磁共振的三维立体重建功能可立体地显示IMR患者二尖瓣瓣环变得扁平,瓣环前外与后内侧间距离增宽,从而对外科修复瓣环结构提供了很好的参照[19]。

6 IMR 的治疗

6.1 药物治疗 左心室扩张是引起IMR的重要因素，所以通过药物缩小左心室可减轻返流，许多学者已经通过实验证实有效。如使用强心剂增强心肌收缩力，用利尿剂、血管扩张药物降低心脏前、后负荷从而缩小左心室容积。吴胜楠等[12]通过临床实验发现患IMR的患者应用多巴酚丁胺后左心室容积明显缩小，室壁运动改善，左心室射血分数升高，二尖瓣瓣环缩小，二尖瓣返流明显减轻。

6.2 缺血心肌再灌注 急性心肌梗死早期给予溶栓治疗，使缺血心肌恢复灌注，缩小心梗面积是预防和治疗IMR的有效方法。冠状动脉重建术(包括冠状动脉内支架置入术及冠状动脉搭桥术)可使狭窄或闭塞的冠脉重新再通，改善梗死周围缺血的心肌细胞，改善心脏收缩功能，一定程度上减轻返流量。

6.3 手术治疗 IMR的发生机制、临床特征复杂多样，因此对这些患者的治疗很难找到一种统一的外科手术方式。对于IMR患者的标准手术方式目前仍无定论，对于轻度的IMR患者可以不予处理二尖瓣返流，对于重度的IMR患者普遍认为需行冠脉搭桥+二尖瓣成形术或二尖瓣置换术，而对于中度IMR患者是否在行冠脉搭桥术同时行二尖瓣成形术或二尖瓣置换术存在争议[20-22]。Toshihiro等[23]通过随访发现轻中度缺血性二尖瓣返流的患者单独行非体外循环下冠脉搭桥术后1年存活率为93.7%，4年存活率为90.1%。对于冠心病伴中度以上缺血性二尖瓣反流患者，全面而积极的手术干预并未带来更理想的早期手术效果；在充分再血管化的基础上，可选择简单而安全有效的手术方式[24]。

众多学者根据IMR的复杂机制开展了各式各样的二尖瓣成形术方式，包括腱索切断[25]、乳头肌三明治成形[26]、前后组乳头肌拉近缝合[27]、二尖瓣环环缩[28]、切断次级腱索[29]等等。下后壁活动异常除造成乳头肌移位和腱索牵拉外,还可能影响乳头肌的协调运动,因此有学者主张在血运重建的同时合并乳头肌重置术治疗IMR[30-32]。Ulien等[33，34]发现IMR患者行缩窄性二尖瓣环成形术后肺动脉压显著增高，认为缩窄性二尖瓣环成形术可造成功能性二尖瓣狭窄。Ramzi等[35]认为二尖瓣成形术是减轻二尖瓣返流的有效术式，但是IMR的一个重要病理机制是心室的重构，单纯的行瓣环环缩术不能治愈。透壁性心肌梗死后左心室重构时梗死区室壁纤维化、变薄、膨出、左心室腔扩大。恢复左心室的几何形状，对治疗IMR有积极作用。Jerry等[36]也通过随访发现行二尖瓣环成形术+冠脉搭桥术的IMR患者术前左心室舒张末期内径≤65 mm的术后5年生存率为(80±5)%，而术前左心室舒张末期内径>65 mm的术后5年生存率为(49±11)%。Tetsuya等[37]对临床患者观测发现行二尖瓣环成形术后复发二尖瓣返流的患者术前左心室的舒张末期和收缩末期的横径和容积、左心室壁运动评分明显偏高。术前左心室扩张是IMR术后复发的危险因素，对于术前左心室扩张的患者仅行二尖瓣环成形术不能阻止二尖瓣返流复发[37]。

心肌梗死后IMR 的出现往往提示严重心衰与高病死率。其发病机制复杂，迄今尚无明确结论，也正因为如此，尚没有统一并且有效治疗IMR的方案。探索其发病原因，寻找最佳的检测、评估以及治疗IMR的方法显得尤为重要。

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