经尿道前列腺等离子剜除术治疗前列腺增生的疗效观察

涂祥胜，方文年

经尿道前列腺等离子剜除术(transurethral plasmakinetic enucleation of prostate，PKEP)是在经尿道前列腺等离子电切(transurethral plasmakinetic resection of prostate，PKRP)基础上发展而来的，是治疗良性前列腺增生(BPH)的一种新兴的手术方式，具有切除腺体较彻底、更安全、出血少、效果肯定等优点［1]。2011年4月至2012年6月，我院应用PKEP治疗BPH 38例，效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组38例，年龄59～85岁，平均72.8岁;病史2～14年，平均5年7个月;主诉有夜尿增多和进行性排尿困难，16例有反复尿潴留保留导尿史;经直肠指检、B超、IVU以及CT检查确诊为BPH。本组B超测定前列腺重量32～248 g(平均为73.6 g)，其中大于60 g 12例，残余尿量61～223 ml(平均123 ml)，最大尿流率(Qmax)3～21 ml/s(平均为7.29 ml/s)，国际前列腺症状评分(IPSS)21～36分(平均为27.57分)，术前测 PSA 均正常;47.4%(18/38)的患者伴有不同程度的高血压、冠心病、慢性支气管炎、肺气肿、脑血管意外后遗症、糖尿病等内科疾病;合并膀胱癌未侵及肌层4例(占10.5%)，膀胱结石7例(占18.4%);安装心脏起博器1例。

1.2 手术方法 均采用连续硬膜外麻醉，取膀胱截石位;采用英国佳乐牌等离子电切镜，30°镜F27外鞘，持续生理盐水灌洗，冲洗液高度为60～70 cm;双极电切环，电切功率200 W，电凝功率100 W;经尿道电切镜置入膀胱，先观察膀胱黏膜、双侧输尿管开口位置，再退镜观察前列腺大小、各叶增生状况、后尿道、精阜，测膀胱颈部到精阜的距离;对并发有膀胱结石或膀胱肿瘤者，先行气压弹道碎石，以艾力克吸出结石碎沫;对术前确诊膀胱癌、未侵及肌层患者，以肿瘤电切方法电切瘤体及其基底部，分别吸出另送病检，再行PKEP。具体手术操作如下:应用电切环在前列腺尖部末端精阜前缘2 mm处尿道黏膜电切一小创口，逐渐加深，达前列腺外科包膜，镜鞘向膀胱方向逆行推离前列腺中叶，使增生腺体与外科包膜分离，沿该剥离面前列腺尖部侧方分别逆时针和顺时针方向水平推进剥离前列腺中叶、左右侧叶，于前叶12点处汇合，遇有粘连纤维索带予电切，继续剥离左右侧叶，为防止腺体完全脱入膀胱腔内，将腺体剥离至近膀胱颈环形纤维处停止剥离，在前列腺尖部距剥离线向膀胱方向近1 cm处切断前列腺前叶(以防损伤尿道外括约肌)［2]，前列腺血管网清晰可见，电凝血管网阻断腺体血供;在此处推切前列腺前叶，见膀胱腔，恢复电切镜至正常位;按自上而下左右水平的顺序将已剥离的腺体快速切碎;对前列腺增生大于60 g者，先分别于5点、7点处切除增生腺体，达前列腺外科包膜作标记沟，再按上述方法剥离前列腺中叶、左右侧叶及前叶，然后分别切除各叶增生腺体;这样手术野清晰，便于操作;遇到增生腺体粘连较重时，边剥离边电切粘连部分的腺体，至增生腺体完全剥离，再切除腺体;注意保持膀胱颈完整性，最后视情况修切前列腺尖部，使精阜处尿道开口呈圆形［2];术毕冲洗组织碎块，再次检查创面、膀胱，止血，留置F22三腔导尿管引流，气囊注生理盐水40 ml，尿管轻度牵拉固定(术后第1天松开)，24 h后抽出气囊生理盐水10 ml。

2 结果

本组手术时间约40～120 min，估计出血量40～150 ml;手术前后血钾、钠、钙无明显变化;切除前列腺测重量29～227 g，占预测重量的91.5%;切除腺体重量大于60 g者10例，其中1例达227 g;术中无大出血及输血、闭孔神经反射、TUR综合症及围手术期死亡等并发症发生;术后冲洗时间(24±18)h，置管时间(5±1)d;住院时间(7±2)d;1例安装永久性心脏起博器者术中、术后起博器工作状态良好;拨除导尿管后除9例(占23.7%)有短暂尿失控外，余均排尿通畅;术后发生尿路感染2例占5.3%，治愈出院;轻微肉眼血尿28例，占73.7%;术后1周内有尿路刺激症状13例，占34.2%;无急性附睾炎发生;随访8～20个月，尿失禁者除1例2个月后逐渐恢复外余均在2周内恢复正常排尿，28例肉眼血尿1～2周内消失，13例尿路刺激症状1～2周内消失，无尿道狭窄、无迟发性大出血、无永久性尿失禁发生，Qmax由术前的平均7.29 ml/s升高到术后的24.0 ml/s，IPSS由术前平均27.59分降低到9.1分，残余尿基本消失。

3 讨论

BPH的治疗方法很多，但手术仍是最常用、有效的治疗方法;TURP是公认的治疗BPH的金标准［3-4]，但TURP亦有不足之处;据Shimizu等［5]报道，TURP手术切除腺体量平均只达到增生腺体量的45.5%。2000年等离子体技术应用于临床治疗前列腺增生，其优点:生理盐水做冲洗液，不会导致TUR综合症的发生［6];等离子体技术采用双极回路电切环，不需负极板，电流不需通过全身，对人体电生理影响较小，尤其适用于安装永久性心脏起博器患者［7];等离子电切时工作表面温度仅40～70℃，热传导仅 1.5 ～2.0 mm，向周围组织的热辐射低，减少了术中对生殖神经、闭孔神经刺激和损伤［8]，从而减少了术中闭孔神经反射发生率和术后阳萎发生率，也减少了前列腺外包膜、尿道粘膜损伤，使术后的尿路刺激症状发生率下降;表现凝固层仅1 mm，止血效果好，创面无碳化，术后几乎无迟发性出血。PKEP是在PKRP基础上发展而来，2005年是由郑少波等［1]在国际上率先提出的新术式，具有手术安全性更好，切除增生腺体更彻底，术中出血少，复发率低等优点。

PKEP是在PKRP基础上建立起来的一种有效治疗BPH新方法，具有安全性高，术后并发症少，前列腺组织切净率高，疗效确切，再手术率低等优点，具有良好的临床应用前景，但初学者要熟练掌握其操作要点尚有一定困难，一定要遵循学习曲线［9]，PKEP仍不失为值得推广的腔内治疗前列腺增生的微创手术方法。

［1] 郑少波，刘春晓，徐亚文.前列腺腔内逆行剥离法在经尿道前列腺切除术中的应用［J] .第一军医大学学报，2005，25(6):724-736.

［2] 刘春晓.经尿道前列腺腔内剜除术［J] .中华腔镜泌尿外科杂志(电子版)，2009，3(1):90.

［3] 吴阶平主编.吴阶平泌尿外科学［M] .济南:山东科学出版社，2004:1175.

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［8] 彭荣军，仇祖学，廖彩虹，等.经尿道等离子前列腺剜除术治疗前列腺增生(附70 例报告)［J] .中华医学杂志，2009，33(2):66-67.

［9] 熊玮，冉清，窦科，等.经尿道前列腺双极剜除术治疗症状性BPH的学习曲线研究(附100例报告)［J] .临床泌尿外科杂志，2012，27(7):529-534.