直肠鳞状细胞癌的诊疗现状

许卫东 高军茂

直肠鳞状细胞癌(squamous cell carcinoma，SCC)是一个非常罕见的疾病，1943年Catell等［1］首次报道原发性直肠鳞状细胞癌以来，其病因学、预后及最佳的治疗策略仍不清楚［2-4］。近年来，随着对该病认识的逐渐深入，对其临床特征、诊断、治疗有了一些初步结论，综述如下。

1 流行病学

结直肠癌是西方国家中肿瘤发病率居第二位的肿瘤［5］，腺癌占结直肠癌病理亚型90%以上，其次为腺鳞癌、鳞状细胞癌。

1.1 消化道鳞状细胞癌 原发性结直肠鳞状细胞癌是2010年世界卫生组织(WHO)癌症分类的一个独立亚种，作为一种非常罕见的消化道肿瘤，结直肠纯鳞状细胞癌的发病率甚至远低于腺鳞癌［6］。自从1911年Schmidtmann［7］报道了首例大肠(盲肠)SCC以来，至今全世界英文文献中报道的病例不足100例［4］，其发病率只占消化道肿瘤的0.05%～0.25%［2，5，8］。

1.2 直肠鳞状细胞癌1933年Raiford［9］报道了首例直肠SCC，下消化道SCC最好发的部位是直肠，其发生率不到同部位肿瘤的1/10 000［10］。

2 直肠SCC的临床特征

2.1 直肠SCC的发病机制 直肠SCC的患者女性多于男性［2，5，8］，其病因学尚不清楚，主要有以下几个假设:(1)具有多向分化能力干细胞的异常增殖［11］;(2)鳞状细胞中基础未分化细胞的变异并恶性转化［12］;(3)长期慢性刺激，诸如溃疡性结肠炎［13］、辐射暴露［14］、人乳头状病毒(HPV)感染［8］等导致鳞状上皮化生并随后的肿瘤发生;(4)腺瘤及腺癌的鳞状分化［15］。

2.2 直肠SCC的诊断 直肠SCC的临床症状与腺癌相类似，最常见的症状是直肠出血、腹痛、排便习惯改变和体重减轻，患者通常有症状几周到几个月后就诊［5］。直肠镜或结肠镜检查并活检钳活检任何可见的异常病变是明确诊断直肠鳞状细胞癌的决定因素。内镜技术近些年来的进展已经能够检测更细微的病变，一个例子是窄带成像技术(NBI)，该内镜技术能聚焦黏膜和黏膜下微血管网。

Fu等［16］使用这种技术检测患有溃疡性结肠炎患者的鳞状上皮化生，可能在检测癌前病变方面发挥重要的作用。有时，在活检标本中把直肠SCC和肛门SCC及其他分化差的小细胞癌区分开来是有困难的，此时免疫组化有帮助，最有用的角蛋白是CAM 5.2，AE1/AE3和34B12。CAM 5.2有助于区分肛门与直肠病变，它能对直肠鳞癌及腺鳞经典染色而对肛门鳞癌不染色［17，18］，而角蛋白AE1/AE3对鳞状来源细胞的阳性染色有助于不典型病变的诊断［10］。鉴于原发性直肠SCC非常少见，Dyson等［5］建议其诊断除组织学符合鳞状细胞、无任何腺性分化外，需考虑以下几个方面:(1)排除其他部位原发灶的转移(如肺癌);(2)直肠和邻近器官间无鳞状细胞瘘管通道;(3)排除原发于肛管的SCC侵至低位直肠。

2.3 鳞状上皮癌相关抗原(squamous cell associated antigen，SCC-Ag)SCC-Ag作为一种肿瘤标志物，已被证实与肛门鳞状细胞癌相关联。Rasheed等［2］发现有3/6患者SCC-Ag升高，化放疗或放疗后SCC-Ag均恢复正常，Lam等［19］发现有1例先前治疗过的直肠SCC患者随着转移灶的出现SCC-Ag升高，而再化放疗后SCC-Ag下降。看来，SCC-Ag不适宜作为直肠SCC的初始诊断依据，但可能有助于监控肿瘤的疗效及进展情况。

2.4 影像技术的运用 直肠内窥镜超声(endorectal ultrasound，R-EUS)已经成为所有直肠癌分期的主要影像手段，精确的分期有助于确定恰当的外科治疗(局部切除vs根治切除术)和辅助治疗的必要性。R-EUS不仅有助于确定肿瘤侵犯深度，还有助于评估累及的区域淋巴结，R-EUS和计算机断层扫描(CT)结合使用有利于完整的分期。有几项研究证实两者在直肠癌分期中R-EUS较CT更能精确判断肿瘤的肠壁侵润深度(敏感度67%～93%vs 53%～83%)。当前的共识是:R-EUS对判断肿瘤的肠壁侵润深度及区域淋巴结更准确，而CT可检测有无远处转移。经直肠核磁共振成像(MR)已经开始应用于局部肿瘤的评估，其观察范围较R-EUS大，从目前能获得的有限研究质料还不能证实经直肠MRI优于R-EUS［20］。

3 直肠SCC的治疗

传统上，不管是否进行了术前化/放疗，外科切除一般被认为是直肠癌，包括直肠鳞状细胞癌最重要的治疗模式［2，21-23］。但Duturi等［24，25］强调了综合治疗，尤其是非手术性化放疗的重要性及可行性。Nahas等［26］报道了1983～2005年间采用多种方法治疗的12例直肠SCC病例(女性10例，肿瘤位于肛缘上的中位距离7 cm):单纯化疗1例，单纯化放疗2例，化放疗+手术+辅助化疗2例，化放疗+手术(5例)，手术+化放疗2例(化疗以5-氟尿嘧啶为基础，放疗剂量:50.4 Gy/28次/38 d)。结果:术前共9例化放疗病例中，2例完全缓解的患者未再进一步治疗;7例被评估为“部分缓解的患者”实施手术后有6例报告完全病理缓解。除仅行单纯化疗的1例患者外，所有实施治愈性措施的11例患者均在2.6年(0.5～16)的中位随访期中无瘤生存。Wang等［27］报告了1985～2007年收治的9例直肠SCC病例，所以患者均为女性，中位年龄54岁(41～72岁)，肿瘤距肛缘的平均距离为7 cm(4～10 cm)，有7例采取了治愈性的治疗(2例单纯化疗除外):临床分期T1N0M0(1)，T3N0M0(3)，T3N0M0(1)，T4N0M0(2)。治疗方式包括手术+术后化放疗(2);术前化放疗+手术(3);单纯化放疗(2)。化放疗方案:盆腔野外照射45～50 Gy/25～28次+同步化放疗(5-氟尿嘧啶+丝裂霉素)。结果:3例术前化放疗病例术后病理完全缓解，2例单纯行化放疗而未行手术者持续无瘤生存。在39个月的中位随访期中，7例患者均无局部复发。近期，Yeh等［28］6例病例的中、长期随访结果同样提示联合化放疗(5-氟尿嘧啶+分次外照射)作为初始治疗在原发性直肠鳞状细胞癌的有效性及有益性。

直肠SCC鳞状细胞癌是一个极度罕见的疾病，其流行病学尚不完全清楚经直肠内窥镜超声下活检是明确诊断的主要手段，鳞状上皮癌相关抗原可能有助于监控肿瘤的疗效及进展情况。传统上，外科是最有效的治疗选择，合并使用含氟尿嘧啶、丝裂霉素的化疗+分次外照射放疗作为直肠SCC的初始治疗也是有效及可行的。对于这种较罕见的疾病，尽管随机临床实验不易实施，但包括较多样本量的多中心Ⅱ期回顾性研究可能会为该疾病提供更明晰、准确的标准治疗模式。

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