显微手术切除32例镰旁脑膜瘤体会

王 淮，朱 成

镰旁脑膜瘤生长在大脑纵裂内，基底附着于大脑镰，瘤体多被皮质覆盖，属多发的颅内脑膜瘤类型，约占脑膜瘤总数的11%～13%[1]。由于肿瘤生长缓慢，早期临床症状多不明显，后期出现颅高压及定位性症状时体积已较大。瘤体大部深埋在皮质下方，有时可向双侧生长，周边比邻重要血管和脑功能区，手术切除难度较大，术后易出现多种并发症。笔者2009年1月-2013年2月对32例镰旁脑膜瘤患者采用了显微外科手术治疗，疗效满意，现总结报告如下。

1 临床资料

1．1一般资料 本组32例患者，男13例，女19例。年龄35～69岁，平均年龄52．3岁。病程为4个月-6年，平均年龄2．5年。

1．2临床表现 本组32例患者，17例有头痛、头晕；8例对侧肢体偏瘫；7例为癫痫发作；视力下降8例。21例有不同程度的对侧肢体感觉减退。

1．3影像学资料 本组病患术前均常规行头颅CT及MRI检查。CT显示为颅内球形、半球形或分叶状占位影，脑外生长，位于大脑镰旁一侧或双侧，广基与大脑镰附着。平扫为等或稍高密度影，部分有钙化影，周围多有程度不同的指状脑水肿带，相邻脑组织结构可受压变形或移位；增强扫描病灶多有明显强化。MRI平扫肿瘤在T1加权、T2加权像上多为等皮质信号，周围脑组织水肿带在T1加权为低信号，T2为高信号，如瘤体内血供丰富可见流空效应，注射Gd-DTPA后肿瘤在加权像上呈明显的均匀强化。MRI可提供三维图像，有利于了解肿瘤与邻近结构的关系，显示瘤周包绕、移位与侵入的血管；了解瘤体的血供以及有无囊变、坏死，帮助术中精确定位，加权像上信号强度的变化可供判断脑膜瘤的性质。本组单侧病灶15例，双侧病灶17例。肿瘤直径范围在3～7.5 cm。按矢状窦的分段标准区别瘤体大致位置，其中8例位于前1/3区域，24例位于中、后1/3区域。

1.4手术方法 本组病例均采用气管内插管全身麻醉。手术体位：瘤体位于前、中1/3取仰卧位，后1/3取侧俯位，使用Myfield头架固定头部。手术入路：瘤体位于前额部多取过中线的大半冠状切口，在顾及美观的同时可充分暴露肿瘤。中后1/3瘤体多取过中线的马蹄形皮切口。带蒂或游离骨瓣开颅，一般采用单侧骨瓣，过中线1．0 cm，可在矢状窦两侧钻孔，形成骨瓣时避免损伤矢状窦。若肿瘤向大脑镰两侧生长，骨瓣应选择瘤体较大侧或非优势半球侧，对侧多可获得满意处理，不必双侧骨瓣开颅，给患者带来较大手术创伤和风险[2-4]。肿瘤切除：在显微镜下(放大7倍)，沿肿瘤外缘1～2 mm处切开硬脑膜，沿前后边缘逐渐向中线剪开，要尽量接近矢状窦缘，小心勿损伤矢状窦，近中线处硬膜下常有与之粘连的皮层静脉走行，掀开硬膜时要注意处理，避免不必要的损伤出血，向中线悬吊硬脑膜。沿蛛网膜间隙和肿瘤包膜逐步分离，并向外牵开覆盖的脑皮层，多可满意暴露。自大脑镰附着处向深部逐步离断，结合瘤体内分块切除，可交替进行，最终全切肿瘤。受累的大脑镰可予反复电灼或予以切除。局部硬脑膜如有缺损，可取自身筋膜或人工脑膜修补，防止术后脑脊液漏。

1.5治疗结果 肿瘤切除程度：按Simpson切除分级标准：本组病例达到I级切除的28例，Ⅱ级切除的4例。术前对侧肢体偏瘫的8例中，术后有7例恢复正常，只有1例未完全恢复；术前癫痫7例，术后有4例癫痫消失，3例发作明显减少。视力下降8例术后均不同程度恢复，无死亡病例。4例Ⅱ级切除者术后加行伽玛刀治疗。32例均得到有效随访，随访约2年，随访期内无肿瘤复发。

2 体会

目前镰旁脑膜瘤最可靠的治疗手段仍是手术切除。原则是应用显微技术尽量全切肿瘤，防止复发。镰旁脑膜瘤发现时一般体积已较大，深埋大脑纵裂内，有时凸向大脑镰双侧生长；接受颈外、颈内动脉的双重供血，血供多丰富。毗邻重要血管及脑功能区，传统手术全切难度大，如处理不当，易引发严重的术后并发症，如肢体瘫痪、癫痫甚至死亡等。显微外科技术目前已较成熟，利用显微镜良好的放大和照明作用，可精确地分离瘤体与周边结构，保护和利用蛛网膜间隙，保护肿瘤周围供血动脉及毛细血管，减少盲目性出血，保持术野清晰，避免脑组织、回流静脉及静脉窦损伤，提高肿瘤全切率，减少并发症的发生[2,5-6]。

显微手术取得成功要求术者能选择正确的手术入路，熟悉病变区域的解剖结构，掌握精确、轻柔的镜下操作技术。笔者针对本组病例的体会：(1)手术入路的选择：术前应仔细研究CT、MRI等影像学资料，准确定位。笔者体会切口及骨瓣范围最好设计稍大些，利于充分显露肿瘤及其附着的部位，方便手术操作及控制出血、减少对脑组织的牵拉。(2)熟悉周边复杂的血管结构：镰旁脑膜瘤血供源自大脑镰脑膜动脉分支和大脑前动脉的分支。回流血管包括中央沟静脉、皮层回流静脉，大脑镰附着处及其外周扩张的静脉血管[4，7]。其他重要血管包括上、下矢状窦，胼周、胼缘动脉。术中注意仔细分辨，在显微镜下，细小血管可清楚显现，对任何小血管不可轻率的电凝切断，必须确认为供应肿瘤者，方可电凝切断。尤其要注意保护较大回流静脉和中央沟静脉，避免损伤后引发严重脑水肿，术后出现不可恢复的肢体偏瘫和语言功能障碍[2,7-8]。(3)暴露肿瘤时，应沿肿瘤包膜及蛛网膜层逐步分离瘤体，尽量减少牵拉脑皮层，长时间牵拉会导致严重的脑皮层损伤，尤其在重要功能区，过度牵拉会导致皮层和重要回流静脉损伤，引起术后严重的神经功能障碍。对较大、位置较深的肿瘤，靠牵拉皮层、降低颅压等实在暴露不理想的，宁可切除部分非功能区的脑皮层以利于显露肿瘤[3-4,6，8]。同时，皮层造瘘也有利于保护汇入上矢状窦的桥静脉。术中操作应轻柔，尽量利用蛛网膜问隙分离瘤体、注意保护脑皮层浅静脉，应尽量保护引流至上矢状窦的桥静脉，减轻术后反应[6]。(4)肿瘤的切除次序：镰旁脑膜瘤起源自大脑镰，血供主要来自大脑镰。对较表浅且瘤体不大、基底窄的可直接沿大脑镰向深部离断肿瘤附着面，可首先切断供应血管，有效控制出血，再沿肿瘤包膜、蛛网膜层分离瘤体，电灼包膜使其收缩，最后完整地将肿瘤全切除，大脑镰受累处予以电灼处理，防止复发。对体积大、位置深、基底宽的大型肿瘤，难以直接从与大脑镰附着面离断，应先电凝包膜并行瘤内分块切除，逐步缩小瘤体，取得一定空间后再从大脑镰附着面向下离断，可交替进行，结合外缘的逐步分离最后全切瘤体。尤其对血供丰富的肿瘤这样可明显减少术中出血、减少因牵拉瘤体造成对周围结构的骚扰，减轻术后并发症。对于瘤体已凸向对侧生长者，当对侧残留瘤体较小时，可直接切开大脑镰予以切除。如对侧残留较多，暴露不清晰的，则仍需打开对侧硬脑膜进行切除，最后将受累的大脑镰一并切除，若肿瘤累及下矢状窦，可电凝后一起切除[4-6]。

总之，利用熟练的显微外科技术，镰旁脑膜瘤基本能达到全切除，术中对重要的血管、脑组织能做到有效保护，防止并发症出现，减少复发率。

【 参 考 文 献 】

[1] 毛 颖，周良辅．现代神经外科学[M]．上海：复旦大学出版社，2001：429-445．

[2] 雷 鹏，翁潮弟，王 钰，等.大脑镰矢状窦大型脑膜瘤的显微手术治疗[J].中国微侵袭神经外科杂志，2008，13(10)：436-438．

[3] 宋毓鸿,高进喜,郑兆聪,等.骑跨型镰旁脑膜瘤的手术治疗[J].中国微侵袭神经外科杂志，2012,17(6)：267．

[4] 姜明春，刘 锋，吕世刚，等.矢状窦、镰旁巨大脑膜瘤的显微外科治疗[J].中华神经医学杂志，2011，10(9)：950-952.

[5] Sughrue ME,Rutkowski MJ,Shangari G,et al.Results with judicious modern neurosurgical management of parasagittal and falcine meningiomas. Clinical article[J].J Neurosurg,2011,114(3):731-737.

[6] 何升学,张岩松,刘宏毅,等.显微手术切除脑中央区双侧巨大脑膜瘤[J].中华神经外科杂志，2011,27(4):391-393．

[7] Raza SM,Gallia GL,Brem H,et al.Perioperative and long-term outcomes from the management of parasagittal meningiomas invading the superior sagittal sinus[J].Neurosurgery,2010,67(4):885-893.

[8] 周赤忠,叶 青,付 伟,等.矢状窦、大脑镰旁脑膜瘤的显微手术治疗[J].中国临床神经外科杂志，2011,16,(6):354-356．