童 迅,宋一平,彭文娟,秦小虎,孙凌梅,吕 客
骨关节炎是一种慢性关节疾病,它以关节软骨的变性、软骨组织的破坏以及关节周围骨质的增生为特征。骨关节炎的发生率随着年龄的增长而增高,它是一种常见的老年性的关节疾病,也是老年人疼痛和致残的主要病因。随着社会人口老龄化的发展,骨关节炎的发病人数逐年增加。对于膝关节骨关节炎,除了关节清理、钻孔减压、截骨矫正下肢力线、人工关节置换等手术方法外,保守治疗方法有止痛、理疗、功能锻炼、减肥、饮食补充等。我院2012年8月~2012年12月采用臭氧联合玻璃酸钠治疗膝关节骨关节炎59例,效果满意,现报告如下。
1.1一般资料 本组59例共91膝,其中男21例,女38例;年龄43~80岁,平均年龄63.3岁。发病部位:左膝12例,右膝15例,双膝32例。主要症状是膝关节反复肿胀、疼痛,负重位或半屈位时症状明显,上下楼时或下蹲位变站立位的过程中疼痛加重。行走时膝关节不稳,有打软腿现象,严重者跛性。膝关节功能轻度或中度活动受限。查体:膝关节肿胀明显,浮髌试验阳性。受累关节间隙压痛。髌骨研磨试验阳性。病程1~20年。膝关节骨关节炎诊断标准参照美国风湿病学会(ARA)《膝关节骨性关节炎诊断标准》[1]。
1.2X线检查 所有病例均摄膝关节正侧位片,采用膝Kellgren-Lawrence的X线分级标准[2],对膝骨关节炎患者的X线片进行分级。0级:正常;Ⅰ级:可疑的关节间隙变窄及关节边缘骨赘;Ⅱ级:明确的骨赘而可能存在关节间隙变窄;Ⅲ级:骨赘较多,关节间隙变窄明确,硬化改变轻微及可能存在骨外形的畸形改变;Ⅳ级:大量的骨赘,明显的关节间隙狭窄,严重的硬化改变及明确的畸形。本组病例中Ⅰ级45膝,Ⅱ级36膝,Ⅲ级6膝,Ⅳ级4膝。
1.3手术方法 患者取平卧位,屈膝90度,术前标记内外侧膝眼或髌骨外上侧为进针点,常规消毒,铺无菌巾、单。穿刺点1%利多卡因局部麻醉。由进针点穿刺进入关节腔内,抽尽关节腔积液。取20 ml注射器抽取浓度为35 μg/ml臭氧100 ml予关节腔反复冲洗,抽尽残留积气,关节腔注射玻璃酸钠注射液2 ml(山东福瑞达公司产品,规格:20 mg/2 ml/支)。活动膝关节使玻璃酸钠在关节内分布均匀。穿刺点无菌敷料包扎,弹力绷带固定。术后1 d内减少活动,术后24 h后可下地行走。每周注射1次,连续5次。
1.4观察指标 按改良Macnab疗效评定标准[3]。优:症状完全消失,恢复原来的工作和生活;良:有轻微症状,活动轻度受限,对工作生活无影响;可:症状减轻,活动受限,影响正常工作和生活;差:治疗前后无差别,甚至加重。另外采用视觉模拟量表(Visual Analogue Scale, VAS)进行疼痛评分并对比,时间点为:治疗前、治疗后1个月及治疗后3个月。
本组病例均获随访,时间3~6个月。本组病例术后1个月优良率为88.1%,术后3个月优良率为81.4%,见表1。术后1个月及3个月的VAS评分明显低于术前(P<0.05),差异有统计学意义,见表2。本组病例中未发生关节血肿、血栓性静脉炎、感染等并发症。
表1 术后患者优良率(%)
表2 手术前后患者疼痛VAS评分
注:与术前比较,*P<0.05。
骨关节炎发病机理至今未明,一般认为该病与年龄增长、炎症、反复创伤、代谢障碍、遗传、肥胖以及内分泌等因素有关。骨关节炎又称退化性关节炎、老年性关节炎、增生性关节炎,以关节软骨退行性变为主要病理特征。膝关节骨关节炎通常同时伴有滑膜、绒毛增生、半月板磨损、关节内韧带损伤等多种疾患。膝关节滑膜因磨损脱落碎屑刺激产生炎症时关节内可有积液,关节肿胀。多数情况关节肿胀明显,但积液并不多,主要是关节周围软组织肿胀、滑膜肥厚所致[4]。原发性膝关节骨关节炎的最早和最主要的病理改变为关节软骨的变性,继而累及滑膜组织、骨组织,引起关节内其他结构的退化改变。
臭氧(O3)由一个氧分子携带一个氧原子组成,其性质不稳定呈暂存状态,在携带的氧原子除氧化用掉后,组合为氧气(O2)进入稳定状态。臭氧具有不稳定特性和很强的氧化能力。在常温状态下,臭氧的半衰期约为20~30 min。臭氧对于骨关节炎的作用可能是:(1)抗炎作用,通过拮抗炎症反应中的免疫因子释放、扩张血管、改善静脉回流,从而达到缓解疼痛的目的[5];(2)抑制免疫反应,臭氧具有抑制免疫的作用[6];(3)促进软骨修复,臭氧可以抑制基质金属蛋白酶-1的作用,从而促进关节软骨的修复[7],而且臭氧分解后造成的氧浓度的提高可以加速合成代谢,促进软骨的修复;(4)镇痛作用,臭氧尚可直接作用于关节囊滑膜神经末梢,这些神经末梢因被炎症因子所释放的化学物质激活而产生疼痛。膝关节腔注射臭氧浓度建议在30~40 μg/ml,浓度过高易致关节损害,浓度过低则失去治疗目的[8]。
玻璃酸钠是线性粘多糖,由葡萄糖醛酸和乙酰氨基己糖组成的双糖单位聚合而成。在关节内由滑膜细胞分泌,是关节滑液和软骨基质内的重要成分,它在关节运动缓慢时起润滑作用,在运动加快时起震荡吸收作用,可以有效降低血清和滑液中IL-1、IL-6水平,抑制免疫损害过程并缓解疼痛。因为玻璃酸钠在关节腔内起润滑作用,减少组织之间的摩擦,同时发挥弹性作用,缓冲应力对关节软骨的作用,发挥应有的生理功能,所以关节腔内注射高分子量、高浓度、高黏弹性的玻璃酸钠,能明显改善滑液组织的炎性反应,提高滑液中玻璃酸钠的含量,增强关节液的黏稠性和润滑功能,保护关节软骨,促进关节软骨的愈合与再生,缓解疼痛,增加关节活动度[9]。临床研究也表明关节腔内注入外源性玻璃酸钠可以明显增强疗效[10]。
对于Kellgren-Lawrence的X线分级Ⅲ级及Ⅳ级或伴有严重半月板及韧带损伤的患者,因其关节退变重,需行关节镜下关节清理、截骨矫正下肢力线或行人工关节置换术。由此可见,只要严格把握适应症,臭氧联合玻璃酸钠关节腔注射治疗膝关节骨关节炎创伤小、安全性高,可以有效改善膝关节骨关节炎患者的症状,明显改善其生活质量,近期疗效肯定。
【 参 考 文 献 】
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