心理行为干预对高血压性鼻出血患者的效果评价

余陆华，杨从艳，周 英，马士崟，姚二玲，赵梅君

高血压性鼻出血是耳鼻喉科常见急症之一，轻者鼻涕或咳痰带血，重者则出血不止，反复发作可引起贫血，甚至可导致出血性休克，危及患者生命[1]。局部原因可造成鼻出血，也可能是全身性疾病在鼻部的表现，最常见的疾病是高血压。高血压性鼻出血多发生于中老年患者，占中老年鼻出血的40%～60%[2]。临床干预是改善患者的躯体功能，心理行为干预是在此基础上，通过心理干预进一步提高患者的心理功能，是一个可行的符合生物-心理-社会医学的治疗策略[3]，亦是通过教育性和心理治疗性途径，影响患者应对疾病行为的系统工程，其目标是增强患者战胜疾病自信心，提高应对能力，减少疾病带来的负性情绪，帮助患者更好地解决实际问题等[4]。根据高血压性鼻出血患者的病理、生理和心理特点，我们在做好常规护理的前提下，运用心理学与该疾病的相关理论，对2011年5月-2013年5月我科收治的86例高血压性鼻出血患者实施心理行为干预，现报告如下。

1 资料与方法

1.1资料 本资料86例为我院耳鼻喉-头颈外科收治的高血压性鼻出血住院患者，随机分为干预组44例和对照组42例,男61例，女25例，年龄42～82(52.83±5.47)岁。单侧鼻出血67例，双侧19例。出血部位：鼻中隔后端36例，鼻咽静脉丛10例，鼻底2例，下鼻道穹隆11例，嗅裂前段鼻顶13例，利特尔区14例。全部患者均排除血液系统、肝肾及肿瘤疾病。2组患者均采用一次性气囊尿管行后鼻孔填塞后凡士林纱条填塞固定。患者高血压病史1～32年，平时连续服用降压药27例，间歇服用降压药43例，从未服用降压药16例。高血压的诊断符合2010年修订版的《中国高血压防治指南》[5]。纳入标准为确诊为高血压；无严重心脑血管病及鼻腔病变；患者均自愿参加调查。2组患者性别、年龄、入院血压、填塞方法等一般资料比较，差异均无统计学意义(P值均>0.05)，具有可比性。

1.2方法 对照组患者采用鼻出血常规护理，干预组患者在鼻出血常规护理基础上采用心理行为干预[6-9]。

1.2.1认知疗法 认知行为技术是改变个体不良认知的一类心理治疗方法的总称。对患者进行合理的健康教育，可以促使患者改变认知方式，达到认知、情感、行为三方面统一。参照国内外教材和文献，针对性编制《高血压性鼻出血健康教育手册》，发放给每一位患者。手册语言通俗易懂，图文并茂，易于理解。包括：鼻出血基础知识、疾病发生发展过程、高血压引起出血机制、心理社会因素作用、护理措施、康复过程中注意事项方法等。责任护士逐项讲解手册的内容，患者及家属提出疑问及时解答及反馈。

1.2.2支持性心理疗法 支持性心理疗法是以心理支持为主， 控制和恢复对环境的适应。责任护士及时收集患者的生理、心理及社会学方面资料，向患者适时解释疾病伴随心理问题如焦虑、恐惧、消沉等情绪，给予正确指导及建议，使患者采取积极的应对方式。通过榜样角色的作用，增强患者战胜疾病的信心。

1.2.3行为疗法 行为主义理论认为，人的行为都是通过学习获得，而且也能通过学习而改变、增加或消除。患者本身患有高血压，对慢性病防治不重视和理解，反复鼻腔出血造成患者产生消极应对情绪，护士要及时观察患者的行为，及时改变不良行为。可以采取分散其注意力的方式，也可以减轻因鼻腔填塞引起的疼痛。根据患者及家属的自理能力，采用3个护理系统来满足自理需要并不断完善其自理能力。包括提高测量血压、服用降压药物的依从性，咳嗽打喷嚏擤鼻的正确方法，饮食和体位的选择和日常生活注意事项等。

1.2.4 放松训练 对躯体疼痛可以起到良好的调整作用，不仅是一种有效减轻焦虑和抑郁的行为疗法，同时也转移对疼痛的注意力。患者采取平卧位，抬高头部10～15°，双臂放于体侧，双目轻闭，尽可能使机体处于自然舒适的状态，可以从足部开始，依次向上至面部，进行肌肉放松，整个过程与呼吸放松密切配合，借此感受紧张与放松的感觉。鼻腔填塞后1次， 2次/日，每次训练10～15 min，连续3～7 d。

1.3测量工具 (1)治疗效果评价[10]。(2)自我护理能力测定量表(ESCA)[11]，本研究ESCA的Cronbach’s α系数为0.810。(3)焦虑自评量表(SAS)[12]，本研究SAS Cronbach’s α系数为0.895。

1.4评估时间及方法 2组患者均在出院当天发放调查问卷，资料的收集由责任护士负责完成，当场填写收回，对文化程度低下不能独立完成者由责任护士逐项说明，征得同意后代为填写。共发放问卷89份，回收有效问卷86份，有效回收率为96.63%。

1.5统计学方法 所有数据均均采用SPSS 13.0软件进行统计学处理，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，等级资料采用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.12组患者治疗效果比较 痊愈率干预组为90.91%,对照组为69.05%，2组比较，差异有统计学意义(χ2=7.282，P<0.05)。见表1。

表1 2组患者治疗效果比较 (n，%)

2.22组患者血压控制情况比较 血压在正常范围干预组88.64%,对照组为66.67%，2组比较，差异有统计学意义,(χ2=6.668,P<0.05)。见表2。

表2 2组患者血压情况比较 (n,%)

2.32组患者自我护理能力得分比较 两样本t检验结果显示，干预组和对照组自我护理能力总分及各维度得分比较，差异均有统计学意义(P值均<0.01),见表3。

表3 2组患者自我护理能力得分比较

2.42组患者焦虑发生率比较 经等级资料的两样本比较的非参数检验，干预组焦虑发生率高于对照组，差异有统计学意义(Z=2.522,P<0.01)。见表4。

表4 2组患者焦虑发生率比较 (n，%)

3 讨论

高血压性鼻出血发病突然，患者常伴有精神紧张与恐惧，从而使交感神经肾上腺素分泌增多，心脏搏出量增加，全身小动脉痉挛收缩，血压上升而加重出血。鼻腔黏膜表现为高度充血、血管暴露迂曲、血管脆性增高弹性减弱，致使黏膜缺氧及营养不良，损伤后自身修复能力下降，使鼻黏膜更易破裂出血[13]。心理行为干预护理方法是根据每个患者的病情、治疗情况及行为问卷结果进行的个体化行为干预措施，包括疾病管理、情绪管理和行为矫正等[14]。

文献报道[15]，75.8%中老年鼻出血患者伴有高血压，随着高血压的低龄化及社会老龄化趋势，高血压并发鼻出血会逐渐增加。控制高血压是预防和防止高血压鼻出血有效的方法。提高患者监测血压和服药依从性是重要的干预措施。研究结果表明，干预组治疗效果及血压控制情况均优于对照组(P<0.05)。认知疗法可以让患者及家属了解高血压的病因、临床表现、治疗方法、并发症及预防等相关知识等，并能主动配合治疗。董双华[16]研究结果也表明认知干预帮助患者获得高血压病防治知识，提高认知率，有效地控制高血压。

本文研究结果显示，干预组自我护理能力总分及各维度得分均高于对照组(P值均<0.01)。张莹等[17]研究认为提供有效的护理支持系统，提高患者自理能力是疾病康复的需要，个体从疾病中康复、痊愈和适应外来应激，都有自理或获得满足自理能力的需要。鼻腔填塞后患者有能力实施自我护理，包括降压药物的服用，正确擤鼻的方法、鼻腔少量出血的止血方法等。自我护理干预属于行为干预中调动和激发患者主观能动性的一种方法，能把学习的知识与技能运用到实际中，使其在治疗护理过程中由被动接受转变为主动参与，避免了患者在填塞后自理缺陷的发生与发展，尽可能降低患者的依赖性，有效地提高了患者的自我保健和自我管理疾病的能力。

调查结果显示，焦虑是鼻出血患者常见的负性情绪，干预组焦虑发生率低于于对照组(P<0.01)。高血压性鼻出血易反复、不易自止、出血量大导致患者出现焦虑、紧张、恐惧等心理应激反应，使病情加重。焦虑发生率明显高于全国常模(29.78±10.07)[18]。渐进性肌肉放松训练是近年来较常用的行为疗法,能改善负性情绪状态，增强机体对内外环境刺激的调节能力，疼痛时分散患者注意力，降低生理唤醒水平，缓解紧张焦虑水平及应对负性情绪的技巧与方法。

心理行为干预方法是应用心理护理书面计划作为一种护理干预的手段，让患者与家属认为自己不仅是单独治疗，而是一个集体参与的行为，从而树立了战胜疾病的信念和决心。因此，在临床工作中，护理人员要加强对高血压性鼻出血患者积极的心理行为干预，可以提高治疗效果，有效的控制血压，降低再次鼻出血的风险，提高了患者自我护理能力，缓解其焦虑情绪，最终达到自我保健、自我预防疾病的目标。

【 参 考 文 献 】

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